【摘要】 目的：探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血并腦疝15例急診手術(shù)的可行性。方法：先處理顱內(nèi)血腫，后行動(dòng)脈瘤顯露、探查及夾閉術(shù)；對(duì)術(shù)中再次破裂出血者及時(shí)控制出血并夾閉瘤體。結(jié)果：動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤14例，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤1例；術(shù)后腦疝恢復(fù)11例，死亡4例。術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂7例。結(jié)論：動(dòng)脈瘤破裂出血并腦疝病情危重，需要急診手術(shù)；只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，即使在探查中動(dòng)脈瘤再次出血，也能很好控制夾閉動(dòng)脈瘤；但如果術(shù)中遺留未夾閉的動(dòng)脈瘤將是導(dǎo)致術(shù)后潛在出血危險(xiǎn)的原因，甚至危及生命。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；腦疝；手術(shù)

［Abstract］Objective: To analyze the emergent operation in 15 patients with ruptured intracranial aneurysms accompanied by cerebral hernia. Methods: The intracerebral hematoma was firstly removed， then intracranial aneurysm clipping was adopted. The reruptured aneurysms in the operation were clipped immediately. Results：The intracranial aneurysm clipping was completed in 14 cases， the intracranial aneurysm was not found in one case. Eleven cases were survived and 4 cases deid after operation. The aneurysmal body was clipped successfully in 7 cases with reruptured aneurysms. Conclusion: For the patients with ruptured intracranial aneurysm accompanied by cerebral hernia， the aneurysm clipping is necessary and effective. For those with reruptured aneurysm it is also effective. The unclipped aneurysm after operation will be dangerous and sometimes lethal.

［Key Words］intracranial aneurysm， cerebral hernia， operation

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血并腦疝者入院時(shí)病情都較危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中不可預(yù)見情況多，術(shù)后并發(fā)癥也較多。2003_03—2008_02我科收治動(dòng)脈瘤破裂出血并腦疝15例，現(xiàn)對(duì)其搶救治療情況分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性9例，女性6例。年齡27～68歲，平均45歲。發(fā)病至腦疝發(fā)生時(shí)間0.5～5h，平均2h。術(shù)前Hunt_Hess分級(jí)均為4～5級(jí)。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐，繼之意識(shí)障礙、癲、高熱等。入院后均行CT檢查，示腦池出血并腦內(nèi)血腫13例，腦池、腦室出血并硬膜下血腫2例，入院后發(fā)現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大11例，雙側(cè)瞳孔散大4例。

1.2 方法

本組CT檢查后迅速送手術(shù)室行急診開顱手術(shù)。手術(shù)采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，伴有顱內(nèi)血腫者先迅速清除血腫，然后從血腫底部尋找動(dòng)脈瘤；硬膜下血腫(2例先沖洗吸凈硬膜下血腫，然后抬起額葉顳葉，從顱底部探查尋找動(dòng)脈瘤并夾閉。術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血7例，在有充分準(zhǔn)備情況下，7例都能及時(shí)順利控制出血，準(zhǔn)確夾閉瘤體。本組去除骨瓣減壓14例，骨瓣復(fù)位后繼發(fā)腦水腫而再次手術(shù)取出骨瓣減壓1例。

2 結(jié)果

本組術(shù)中采用動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤14例，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤1例。術(shù)后腦疝恢復(fù)11例，其中8例基本恢復(fù)正常生活及工作能力，3例植物生存。術(shù)后因并發(fā)癥死亡3例，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤僅單純清除顱內(nèi)血腫減壓而術(shù)后再次出血致腦干功能衰竭死亡1例。術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂7例，都能及時(shí)控制并夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)后出現(xiàn)交通性腦積水4例，經(jīng)行V_P分流后治愈。

3 討論

3.1 早期正確診斷

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂大出血致腦疝者，如不及時(shí)手術(shù)都會(huì)因腦疝而死亡。此類病人入院時(shí)除了行頭顱CT檢查外，都因病情危重而不能行其它進(jìn)一步檢查，所以入院時(shí)診斷只能根據(jù)年齡、病史及比較典型CT改變來(lái)確定，我們認(rèn)為符合下列特點(diǎn)者應(yīng)該警惕顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性出血并腦疝：①一般有反復(fù)頭痛發(fā)作病史；②中青年發(fā)病，無(wú)明顯高血壓病史，發(fā)病急；③CT示出血在非高血壓出血常見部位；④靠近顱底部位的血腫［1］。一旦基本確定診斷即迅速做術(shù)前準(zhǔn)備，通知手術(shù)室準(zhǔn)備消毒動(dòng)脈瘤夾，通知麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備術(shù)中降壓處理。

3.2 治療體會(huì)

手術(shù)時(shí)有顱內(nèi)血腫即先清除，這除有利于迅速降低顱內(nèi)壓解除腦疝外，也有利于動(dòng)脈瘤顯露［2］。我們的經(jīng)驗(yàn)是清除血腫后在血腫基底部靠近顱底處對(duì)每處可疑血塊進(jìn)行探查：用吸引器隔一層棉片對(duì)可疑血塊進(jìn)行吸引，并壓住血塊，從血塊一側(cè)向另一側(cè)牽拉，動(dòng)作輕柔，此時(shí)往往能暴露出血塊下方動(dòng)脈瘤。如果仍難暴露動(dòng)脈瘤時(shí)，在具備良好降低BP，準(zhǔn)備吸引器、動(dòng)脈瘤夾及充足血源情況下，不妨稍加用力對(duì)可疑血塊進(jìn)行牽拉吸引，或用小剝離子進(jìn)行剝離，此時(shí)如有噴血即已明確動(dòng)脈瘤出血部位，在吸引器吸住動(dòng)脈瘤時(shí)，迅速用瘤夾夾住瘤頸，如果出血兇猛一時(shí)夾不住瘤頸，可用臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾夾閉阻斷載瘤動(dòng)脈，然后再處理動(dòng)脈瘤頸。在找不到動(dòng)脈瘤時(shí)不要輕易放棄，本組1例在完全清除血腫后未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)及可疑瘤灶，術(shù)后返回病房在把病人抬過病床時(shí)突然從引流管口噴出鮮紅血液，骨窗皮瓣迅速飽脹，縮小瞳孔又再次散大，在來(lái)不及再次手術(shù)時(shí)即出現(xiàn)呼吸心跳停止。所以對(duì)已經(jīng)考慮是動(dòng)脈瘤破裂出血者，術(shù)中均應(yīng)仔細(xì)探查每一處可疑病灶，有時(shí)甚至用手指觸摸按壓血塊，都可以感覺到血凝塊下方有搏動(dòng)的小硬結(jié)而確診，手術(shù)不應(yīng)僅僅限于減壓及簡(jiǎn)單止血。有報(bào)道，破裂動(dòng)脈瘤術(shù)中再次破裂的概率為13.5%～50.0%［4_5］，本組術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血7例(46.7%。但我們?cè)谟谐浞譁?zhǔn)備的情況下，對(duì)術(shù)中探查時(shí)出現(xiàn)再破裂出血的7例都能及時(shí)順利控制出血，準(zhǔn)確夾閉瘤體。另外動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后往往繼發(fā)重度腦血管痙攣［5］，所以術(shù)后一般腦水腫反應(yīng)嚴(yán)重，特別對(duì)病情危重分級(jí)達(dá)Ⅲ級(jí)以上患者手術(shù)均應(yīng)行去骨瓣減壓［6］。本組1例清除血腫及手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤較順利，術(shù)后見腦壓不高，故給予骨瓣復(fù)位，但術(shù)后第3d終因腦水腫嚴(yán)重、顱內(nèi)壓明顯增高病情加重而再次手術(shù)取出骨瓣。

死亡4例中，除1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤而術(shù)后再出血死亡外，另3例都因?yàn)椴l(fā)癥死亡。