【摘要】 目的 探討重癥肺結(jié)核大咯血行外科治療護(hù)理的注意要點(diǎn)和預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。方法 通過(guò)回顧15例患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析，討論行急診手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 該組病例雖然有較高的并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，取得了良好的效果，無(wú)一例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對(duì)于重癥肺結(jié)核患者我們要充分做好心理護(hù)理工作，重視圍手術(shù)期護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】 急診手術(shù)；肺結(jié)核大咯血；護(hù)理體會(huì)

【Abstract】 Objective To observe the attention points and preventive care of the occurrence of complications in surgical treatment of hemoptysis in pulmonary tuberculosis. Methods By reviewing the clinical date of 15 patients ，combined with literature analysis，discussed the emergent surgical perioperative care elements.Results Although this group had a higher complication，after intensive care， achieved good results，no cases had care complications.Conclusion For patiens with severe pulmonary tuberculosis we have to do a good job of psychological care， pay attention to perioperative nursing.

【Key words】 emergency surgery；massive hemoptysis of pulmonary tuberculosis；nursing

大咯血是危及患者生命的肺科急癥，如經(jīng)積極的內(nèi)科治療后大咯血仍難以控制者，常需急診手術(shù)治療。胸外科護(hù)士應(yīng)熟練掌握搶救措施，爭(zhēng)分奪秒做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，確保手術(shù)順利實(shí)施；細(xì)致、周到地做好術(shù)前各項(xiàng)護(hù)理操作。我科為15例重癥肺結(jié)核大咯血患者實(shí)施了急診手術(shù)，療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

我科在2005年12月-2009年12月間共收治重癥肺結(jié)核大咯血患者15例，均為男性，年齡在28～55歲之間，平均年齡40.5歲。咯血量在短時(shí)間內(nèi)超過(guò)500ml以上。初次咯血1例，反復(fù)咯血14例。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 防止窒息 大咯血時(shí)病情兇險(xiǎn)，隨時(shí)危及患者生命，防止窒息是貫穿于整個(gè)治療和護(hù)理過(guò)程的一項(xiàng)重要措施。當(dāng)患者發(fā)生窒息時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確判斷窒息原因：如為大咯血引起的呼吸道阻塞，立即給予采取頭低腳高俯臥位，并輕拍背部，以利血液、血塊流出，或迅速用吸引器吸出積聚在呼吸道的血液、血塊，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)［1］。本組病例1例因大咯血引起呼吸道阻塞發(fā)生窒息，經(jīng)積極采取搶救措施，患者轉(zhuǎn)危為安。

2．1．2 心理護(hù)理 患者常因病情嚴(yán)重，對(duì)手術(shù)方式不了解，害怕疼痛，擔(dān)心手術(shù)效果而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。因此，加強(qiáng)術(shù)前宣教及心理護(hù)理至關(guān)重要。護(hù)士應(yīng)理解患者，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)。向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的目的、意義、操作方法、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不適感及預(yù)后等，解釋該手術(shù)的重要性、止血徹底。以消除患者緊張心理，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2．1．3 患者準(zhǔn)備 術(shù)前做好普魯卡因、青霉素等藥物過(guò)敏試驗(yàn)，進(jìn)行有效咳嗽、排痰訓(xùn)練，備皮、查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半及抽血交叉?zhèn)溲取?/p>

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 保持呼吸道通暢及心電監(jiān)護(hù) 患者術(shù)后安置在監(jiān)護(hù)病房，立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)血氧飽和度情況調(diào)節(jié)氧流量。當(dāng)患者麻醉蘇醒且生命體征平穩(wěn)后取半臥位，并協(xié)助其進(jìn)行有效地咳嗽排痰，配合霧化吸入，每日2～3次，常規(guī)霧化吸入1周。如經(jīng)排痰困難者，給予經(jīng)口鼻腔吸痰，嚴(yán)重影響呼吸功能的，行氣管插管術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)。本組病例術(shù)后經(jīng)以上積極處置，均能保持呼吸道通暢。

2．2．2 引流管的護(hù)理 術(shù)后3h內(nèi)，每15～30min觀察記錄引流量1次，并定時(shí)擠壓胸腔引流管，觀察引流瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)的情況，以保持通暢。若術(shù)后持續(xù)排出大量血性液在150ml/h左右，持續(xù)3h以上，說(shuō)明胸腔內(nèi)有較大活動(dòng)性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理；并遵醫(yī)囑輸入新鮮紅細(xì)胞懸液及冷沉淀等。如出血未停止，必要時(shí)行開(kāi)胸探查術(shù)。術(shù)后72h后，胸腔內(nèi)已無(wú)氣體排出，胸片提示肺復(fù)張良好，胸腔引流液在100ml/d以下，無(wú)感染征象，聽(tīng)診呼吸音正常，則可拔除胸腔引流管，反之則延長(zhǎng)置管時(shí)間。

2．2．3 控制輸液量及速度 肺切除后肺泡-毛細(xì)血管床減少，故應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量及速度，防止前負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致肺水腫。全肺切除術(shù)后應(yīng)控制鈉鹽輸入，一般成人補(bǔ)液量控制在1000～1500ml/d以內(nèi)，并嚴(yán)格控制輸入速度。

2．2．4 嚴(yán)密觀察咯血是否停止及監(jiān)測(cè)生命體征 肺部手術(shù)對(duì)患者損傷重，并對(duì)呼吸功能造成一定的影響，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并詳細(xì)記錄。密切觀察患者神志、呼吸、面色、末梢循環(huán)以及咳嗽、咳痰，痰中帶血情況，判斷咯血是否停止。本組病例術(shù)后病情穩(wěn)定，咯血停止。

2．2．5 有效鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥預(yù)防 肺手術(shù)后切口較大，切斷肌肉多，引流管穿過(guò)肋間使肋間神經(jīng)受壓，因而手術(shù)后疼痛劇烈。導(dǎo)致患者不敢咳嗽、咳痰。術(shù)后可給予口服鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)度冷丁肌肉注射，以利咳嗽、排痰，促進(jìn)肺復(fù)張，減少肺部炎癥發(fā)生，同時(shí)患者得到良好休息。本組無(wú)一例肺部炎癥發(fā)生。支氣管胸膜瘺是肺切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其原因主要有：（1）支氣管縫合不嚴(yán)密。（2）支氣管縫合處感染、破裂。（3）支氣管殘端血運(yùn)不良。（4）患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。一般在術(shù)后1周發(fā)生：表現(xiàn)為體溫正常后再次升高，刺激性咳嗽、痰中帶血或咯血痰，呼吸音低，呼吸困難等。本組病例無(wú)一例發(fā)生支氣管胸膜瘺。

3 討論

重癥肺結(jié)核大咯血一旦發(fā)生，起病急、發(fā)展快，短時(shí)間內(nèi)可危及患者生命。急診手術(shù)治療是臨床搶救，治療重癥肺結(jié)核大咯血的一種重要、有效的方法之一［2］。總之，對(duì)重癥肺結(jié)核大咯血患者，充分做好圍手術(shù)期護(hù)理是術(shù)后成功的重要保障。注重心理護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，加強(qiáng)呼吸道管理，控制疼痛及輸液滴速；加強(qiáng)各管道護(hù)理，注重營(yíng)養(yǎng)的供給，重視健康教育。患者不斷增強(qiáng)主動(dòng)配合意識(shí)，大大縮短住院時(shí)間，使護(hù)患之間得到雙贏。