【關(guān)鍵詞】 頸椎骨折 手術(shù)治療 聯(lián)合入路

頸椎骨折手術(shù)治療的目的是恢復(fù)頸椎正常的曲度及穩(wěn)定性，椎管徹底減壓，解除脊髓的壓迫，為脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)提供前提條件。但有時(shí)單純的前路或后路手術(shù)不能完全解除同時(shí)來自前后方脊髓的壓迫，不能同時(shí)矯正前后方畸形，影響了脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。1999年1月～2000年6月筆者采用前、后聯(lián)合手術(shù)入路治療頸椎骨折17例，療效良好，報(bào)道如下。

1 一般資料

本組17例，男13例，女4例，18～43歲，平均31歲。其中骨折脫位伴關(guān)節(jié)絞鎖5例(C5 4例，C6 1例)，爆裂型骨折6例(C5～7)，椎體骨折伴原發(fā)性椎管狹窄2例(C5、C7)，椎板骨折伴急性椎間盤突出4例(C5/6 3例，C6/7 1例);高處墜落傷8例，車禍傷9例;24小時(shí)內(nèi)手術(shù)9例，2～5天內(nèi)手術(shù)8例;其中Frankel分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)6例，C級(jí)5例，D級(jí)2例。

所有患者術(shù)前均行頸椎正、側(cè)位X線片、CT及MR檢查，以確定頸椎骨折脫位程度及有無(wú)關(guān)節(jié)絞鎖、頸椎管狹窄程度及頸髓損傷范圍。

2 治療方法

17例患者均采用后路減壓，前路再減壓植骨融合前路鋼板內(nèi)固定術(shù)。氣管插管全麻后，顱骨牽引下，先取側(cè)臥位，后正中切口，顯露傷椎及上、下一個(gè)椎骨的椎板及棘突，先切除傷椎全椎板，清除血腫、黃韌帶及碎骨塊。絞鎖關(guān)節(jié)撬撥復(fù)位或鑿除阻礙復(fù)位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。向上、下減壓直至正常脊髓，大量鹽水沖洗，在將減壓取出的棘突及椎板制成骨條擺放在關(guān)節(jié)突周圍植骨，必要時(shí)用10號(hào)絲線固定在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊上，放引流管縫合刀口。患者再取仰臥位，于頸前右側(cè)作斜切口，逐層顯露致頸前筋膜，用“C”臂透視確定需要減壓的椎體間隙，用環(huán)鉆及刮匙取出前方壓迫頸髓的骨塊、椎間盤。并向上、下方潛行減壓，再用大量鹽水沖洗，取自體髂骨塊植入減壓間隙。采用SofmmorDanek的Orion前路鋼板，按頸椎生理曲度頸彎后固定牢固，放置皮片引流，依次縫合。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素、脫水劑、抗生素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。頸托固定頸部8～12周，術(shù)后第3天行高壓氧治療，每療程10次，治療2～3個(gè)療程。同時(shí)積極預(yù)防褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥。

所有患者術(shù)后1周內(nèi)及最后1次隨訪時(shí)均行放大率相同的頸椎正、側(cè)位片檢查，中立側(cè)位片上測(cè)量C2～C7椎體高度h及h'，椎體高度喪失率(%)為：(hh')/h×100%。最后1次隨訪時(shí)拍頸椎過伸、過屈位X線片，測(cè)量頸椎屈伸總運(yùn)動(dòng)范圍[1]α=α1+α2。觀察末次隨訪X線片上的融合率。脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)按Frankel分級(jí)評(píng)定。

3 治療結(jié)果

17例患者全部得到隨訪，隨訪時(shí)間36～48個(gè)月，平均42個(gè)月。脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)平均提高1.8級(jí)。術(shù)后頸椎總伸屈活動(dòng)范圍平均16度，與單純后路雙開門后頸椎活動(dòng)范圍16.5度[2]相近。椎體高度喪失為1.7%，融合率100%。無(wú)頸肩痛等軸性癥狀[3]發(fā)生，無(wú)鋼板斷裂及螺釘松動(dòng)，無(wú)食道損傷及刺激癥狀。

4 討 論

4.1 手術(shù)指征 筆者把單純前、后路手術(shù)不能獲得徹底減壓或滿意復(fù)位的情況列為手術(shù)指征。①爆裂骨折同時(shí)累及前、后柱，椎管內(nèi)前方有骨塊、破裂突出的椎間盤，后方有關(guān)節(jié)突、椎板骨折伴有血腫、皺褶的黃韌帶。宜從前后方同時(shí)減壓及融合固定，方可獲得徹底減壓及牢固融合;②發(fā)育性椎管狹窄或伴后縱韌帶骨化發(fā)生頸椎骨折后，應(yīng)先從后路減壓獲得充分的緩沖空間，使前路的植骨融合變得安全易行;③頸椎前方骨折脫位伴后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖。

4.2 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) ①頸椎骨折后采用先后路減壓植骨，再前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，一方面前、后路同時(shí)減壓;減壓徹底，同時(shí)前后方用生理鹽水對(duì)損傷的脊髓進(jìn)行沖洗降溫、清除內(nèi)毒素，減少對(duì)邊緣部脊髓組織的繼發(fā)性損害[4]，有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù);②前后路同時(shí)植骨，植骨充分，加上鋼板的固定，植骨融合率高，穩(wěn)定性好。避免了手術(shù)后椎間高度的喪失和因椎間隙塌陷造成的后突畸形和繼發(fā)性神經(jīng)損害[5];③頸椎骨折后，頸髓明顯受壓，缺血水腫，椎管容積明顯變小。如果單純從前路減壓，由于手術(shù)入路深，操作器械對(duì)脊髓的任何刺激，都會(huì)加重脊髓的損傷，引起術(shù)后癥狀加重的可能。先從后路行椎管減壓，使絞鎖的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位，可明顯擴(kuò)大椎管的有效容積，增大頸髓的緩沖空間，提高了再?gòu)那奥肥中g(shù)的安全性;④患者的平均屈伸運(yùn)動(dòng)范圍和單純的后路減壓椎管成形術(shù)相近，說明前后路同時(shí)手術(shù)并不嚴(yán)重影響頸椎的活動(dòng)度。由于前后路同時(shí)植骨融合，加上前方鋼板內(nèi)固定，使融合率明顯提高，遠(yuǎn)期穩(wěn)定性好。椎間盤切除加椎板切除可引起三維運(yùn)動(dòng)的明顯不穩(wěn)[5]，而前后植骨加鋼板內(nèi)固定具有明顯穩(wěn)定頸椎的作用。因此前后路手術(shù)很好地調(diào)和了頸椎手術(shù)后運(yùn)動(dòng)與穩(wěn)定的矛盾;⑤前后路一次手術(shù)既滿足了椎管減壓的徹底性，又獲得了頸椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，降低了頸部軸性癥狀的發(fā)生率。另外，前后路手術(shù)一次完成比分別實(shí)施前后路手術(shù)，縮短了住院時(shí)間。

4.3 注意事項(xiàng)及需要解決的問題 手術(shù)時(shí)應(yīng)先后路解除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖，使之復(fù)位，椎板切除減壓植骨后，再前路減壓內(nèi)固定。后方有關(guān)節(jié)絞鎖存在時(shí)，如不先鑿除上關(guān)節(jié)突或撬撥關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)使之復(fù)位，單純的前路手術(shù)將難恢復(fù)頸椎的正常序列。手術(shù)務(wù)必在顱骨牽引下進(jìn)行，由側(cè)臥位轉(zhuǎn)換成平臥位時(shí)，一定保護(hù)好頸部，嚴(yán)防加重頸椎骨折脫位。術(shù)后頸部應(yīng)用頸托固定8～12周。8～12周后頸椎骨折得到初步愈合，方可開始循序漸進(jìn)的頸部活動(dòng)。另外，前后路一期手術(shù)治療頸椎骨折，創(chuàng)傷較大，術(shù)后密切注意病情變化，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。本術(shù)式的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及療效有待進(jìn)一步觀察。