【摘要】 目的：了解脊髓型頸椎病的頸椎前路手術(shù)治療的適應(yīng)證，掌握人工椎間盤或椎間融合器（Cage）的應(yīng)用。方法：系統(tǒng)回顧2003年8月至2008年8月期間26例頸椎病的手術(shù)治療，6例單純植骨融合，19例置入Cage加植骨，1例有三節(jié)嚴(yán)重椎管狹窄者，同時(shí)施行前、后路頸椎手術(shù)，分析了不同手術(shù)方法的利弊。結(jié)果：在26例中，20例優(yōu)，6例良。術(shù)后未發(fā)生感染、不愈合、頸椎僵硬及四肢癱瘓。結(jié)論：頸椎前路減壓術(shù)是治療嚴(yán)重脊髓型頸椎病的有效術(shù)式，部分伴有嚴(yán)重椎管狹窄者需要行后路減壓術(shù)。尤其頸椎前路Cage置入加植骨術(shù)，操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)小、失血少。

【關(guān)鍵詞】 脊髓型頸椎病；前路手術(shù)；人工椎間盤；植骨

Abstract Objective: To study the indications of surgical treatment of the cervical spondylotic myelopathy so as to master the skills of placing Cage. Methods: the operations on 26 patients for cervical spondylotic myelopathy from august of 2003 to august of 2008 were retrospectively analyzed. One case was selected for anterior approach and posterior approach .6 cases were only placed into bone autograft， 20 cases were placed into cages and bone graft. Results: Of 26 cases， 6 cases acquired good result，20 cases acquired excellent result. Conclusion: Anterior approach decompressing is an effective surgical method to cure serious cervical spondylotic myelopathy， with simple operation， less risk and little loss of blood.

Key words Cervical spondylotic myelopathy; Anterior approach; Cage; Surgical treatment; Translating bone

脊髓型頸椎病是骨科的常見病，原則上一旦確診，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，以解除脊髓壓迫，保護(hù)和改善脊髓功能。頸椎前路減壓植骨融合手術(shù)，1958年由Smith和Robinson首次報(bào)告以來，頸前路減壓植骨融合術(shù)被廣泛應(yīng)用于脊髓型頸椎病的治療。目前，人工椎間盤或椎間融合器(Cage)加植骨置入，代替了單純自體骨置入融合，術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性及曲度明顯改善，達(dá)到正常。對(duì)經(jīng)過3個(gè)月以上正規(guī)保守治療無效，或保守治療雖然有效，但病情反復(fù)發(fā)作呈進(jìn)行性加重，且臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)一致的患者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。自2003年8月至2008年8月，我院采用頸前路減壓、椎間融合器植入和植骨的方法治療26例此類疾病，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男25例，女1例，年齡最小38歲，最大54歲，平均46歲。自體骨置入融合6例，人工椎間盤(Cage)加植骨置入20例，其中1例同時(shí)置入2個(gè)Cage，另1例同時(shí)又行頸椎后入路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。所有患者均為慢性起病，病情進(jìn)行性加重，病程1～2年，平均1.5年。所有病例起病后均出現(xiàn)頸部酸脹不適感，上肢及手指麻木無力，活動(dòng)不靈活，有踩棉花感。查體以頸髓受壓表現(xiàn)為主，四肢不同程度的不完全性癱瘓，肢體存在感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Foffmann’s sign(++)，Babinki’s sign(++)。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻成功后，患者取仰臥位，做頸右前斜形或橫形切口，按頸前外側(cè)入路顯露椎體前方，用C型臂X線透視定位，上下相臨椎體上螺釘適當(dāng)撐開椎間隙，切除病變節(jié)段椎間盤，顯露硬脊膜和致壓物，仔細(xì)分離致壓物，用小號(hào)槍式咬骨鉗將其咬除，徹底解除脊髓壓迫，上下椎體終板開骨槽，根據(jù)所測椎體間高度取合適骨塊大小15mm×10mm×8mm，將修整合適的髂骨塊植人頸椎開槽減壓區(qū)內(nèi)。而置入Cage時(shí)簡單順利，適當(dāng)撐開病變椎間隙后，僅咬除椎間盤及軟骨終板，不用開骨槽，用置入器直接置入已置入骨的Cage，Cage有鈦的、碳素的和高分子的，其中間是空的置入松質(zhì)骨以便與上下椎體融合，其上下面有防滑脫的齒。術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素，地塞米松10mg和20%甘露醇250mL每天1次，靜滴3～5天，切口拆線后用頸托保護(hù)2～3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定 優(yōu):指術(shù)后踩棉花感消失，病理反射減弱，感覺恢復(fù)，四肢肌力恢復(fù)5級(jí)，頸椎曲度正常及穩(wěn)定性好；良:指踩棉花感消失，病理反射減弱，感覺恢復(fù)少，四肢肌力恢復(fù)3～4級(jí)，頸椎曲度不正常及穩(wěn)定性差；差：指癥狀未緩解或加重者。

2 結(jié)果

術(shù)后3、6、12個(gè)月攝頸椎正側(cè)位X線平片復(fù)查，本組26例術(shù)后2～3月均開始行功能鍛煉，３～36個(gè)月后隨訪愈合，癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善。無1例發(fā)生喉上、喉返神經(jīng)、氣管及食道損傷。單純自體骨置入融合6例頸椎的穩(wěn)定性及曲度略差，人工椎間盤(Cage)加植骨置入20例明顯改善，頸椎曲度正常及穩(wěn)定性好，尤其高分子Cage置入的效果更理想。

3 討論

頸椎退行性變引起脊髓的外在壓迫和/或血供減少產(chǎn)生脊髓功能障礙稱為脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy， CSM)[1]。CSM是55歲以上脊髓功能障礙最常見的類型，CSM的基本原因是脊柱退行變。其發(fā)病始于脊髓的外在因素，累及脊髓周圍的骨與軟組織，引起脊髓功能障礙。早期病變?yōu)橥诵行宰儯磻?yīng)性骨質(zhì)增生加大椎體在椎間盤水平的矢狀徑線。所形成的軟骨骨贅向后突入椎管，減少脊髓的有效空間和血供。椎間隙狹窄又導(dǎo)致Luschka關(guān)節(jié)重疊，椎間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。來自Luschka關(guān)節(jié)和椎間關(guān)節(jié)的骨贅進(jìn)一步減小椎管和神經(jīng)孔的徑線。黃韌帶失去彈性、增厚、突入椎管是脊髓側(cè)后方的重要壓迫因素，成為后路減壓術(shù)重要的病理依據(jù)。臨床表現(xiàn)CSM病人可有頸痛、步行困難、不穩(wěn)、上肢痛、麻木、感覺異常、軟弱無力，常合并神經(jīng)根壓迫癥。膀胱功能障礙不常見。可并發(fā)腰椎管狹窄癥。物理檢查可發(fā)現(xiàn)下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓表現(xiàn)，上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓表現(xiàn)，但脊髓病變尾側(cè)相應(yīng)上肢水平也可有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓改變。Hoffmann征為反向橈反射，即彈撥中指末節(jié)指骨掌面，同側(cè)拇指示指指間關(guān)節(jié)屈曲。頸椎后伸可增加Hoffmann征的敏感性。在誘發(fā)肱橈肌反射時(shí)顯示反向橈反射是CSM的特征體征。痛溫覺、輕觸覺可有改變，位置覺和震顫覺屬更特異表現(xiàn)。上肢受累可為單側(cè)，下肢受累多為雙側(cè)。在異常反射出現(xiàn)之前常有精細(xì)動(dòng)作障礙及步行不穩(wěn)，可有輪替性動(dòng)作障礙，即緩慢或不協(xié)調(diào)的迅速交替運(yùn)動(dòng)，步行困難。脊髓病變按神經(jīng)定位征診斷困難，需結(jié)合影像學(xué)分析。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)脊髓型頸椎病的自然病史研究發(fā)現(xiàn)，８９％的患者呈發(fā)展或惡化傾向；對(duì)手術(shù)的遠(yuǎn)期療效的觀察表明，起病后６～１２個(gè)月之內(nèi)是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)脊髓型頸椎病一經(jīng)明確診斷，即應(yīng)考慮早期實(shí)施手術(shù)。因?yàn)樵缙谑中g(shù)有利于感覺及肌力恢復(fù)得盡可能多一些。本組26例均在發(fā)病后1年內(nèi)手術(shù)。

3.2 手術(shù)方案選擇 頸椎病手術(shù)入路選擇。解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)或重建椎間隙高度并獲得正常生理曲度和與脊髓相適應(yīng)的椎管容量和形態(tài)，盡量恢復(fù)脊髓殘留功能和阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展或惡化是手術(shù)治療的目的[2]。前入路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：（1）符合頸椎病的病理生理特點(diǎn)；（2）直接清除致壓物，并可于椎間隙植骨融合或置入人工材料；（3）術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥少。但必須強(qiáng)調(diào)頸椎前路手術(shù)基本原則：（1）手術(shù)前必須完善各項(xiàng)檢查，包括患者全身情況和神經(jīng)功能及影像學(xué)評(píng)估等。（2）減壓的基本原則應(yīng)是以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓和神經(jīng)根獲得減壓。（3）減壓的最有效辦法是直接減壓，即哪里有壓迫就應(yīng)該在哪里切除致壓物減壓。脊髓型和神經(jīng)根型頸椎病的致壓物多來自椎管前方脊髓腹側(cè)的椎體后緣上下方的骨贅或變性破裂的椎間盤組織，只有通過前路才能直接切除減壓。（4）重視植骨融合，任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定都不能替代植骨，只有骨性融合才能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的力學(xué)穩(wěn)定。（5）符合生物力學(xué)原則。（6）出血少不用輸血。病變超過兩個(gè)節(jié)段且伴椎管狹窄者需要前、后入路同時(shí)手術(shù)，出血多需要輸同型血800～1 200mL。手術(shù)切口的選擇：頸前右側(cè)[3]。手術(shù)效果：本組26例中，24例為1個(gè)節(jié)段，1例為2個(gè)節(jié)段，1例為3個(gè)節(jié)段，均施行了前入路手術(shù)，6例單純自體骨置入融合，20例均Cage置入髂骨植骨，1例兩枚Cage置入髂骨植骨。1例病變?yōu)?個(gè)節(jié)段，施行了前、后入路同時(shí)手術(shù)。隨訪３～36個(gè)月，術(shù)前踩棉花感消失，四肢感覺恢復(fù)近正常、肌力恢復(fù)為5級(jí)。無一例發(fā)生神經(jīng)損傷。