作者：謝克恭，潘生才，唐毓金，盧賢哲

【關(guān)鍵詞】 頸椎病；眩暈；手術(shù)治療

頸性眩暈（cervical vertigo）系因頸椎退行性改變或外傷使頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)而引起的以眩暈為主要癥狀的臨床綜合征。該病常見于中老年，近年由于生活節(jié)奏的加快及生活方式的轉(zhuǎn)變，青壯年頸性眩暈的發(fā)病率也逐年增高。目前頸性眩暈的治療方法主要采用推拿、理療、針灸及中西醫(yī)藥物等非手術(shù)治療，對該病的手術(shù)治療方面仍存在分歧。本文總結(jié)了手術(shù)治療的27例癥狀典型頸性眩暈患者，總結(jié)報告如下。

臨床資料

1.一般資料

本組27例，男12例，女15例，年齡33～70歲，平均51歲；病程最短3個月，最長8年，平均3年2個月。

2.臨床表現(xiàn)

全組患者均有不同程度的眩暈，眩暈明顯與頭部轉(zhuǎn)動有關(guān)，27例中11例伴有惡心、嘔吐、視物不清，9例頸后、胸背肌群酸痛，4例伴有胸悶、心悸，3例伴有行走不穩(wěn)及踩棉花感。2例曾出現(xiàn)猝倒。全部患者均排除內(nèi)科及耳科疾患所致眩暈。

3.影像學檢查

術(shù)前均行頸椎正、側(cè)、雙斜及過伸、過屈動力位X線片，入選病例均存在不同程度頸椎退變、失穩(wěn)，其中單節(jié)段17例，2個節(jié)段8例，3個節(jié)段2例，共累及33個間隙，其中C3～C4占4個，C4～C5占11個，C5～C6占12個，C6～C7占6個。另合并鉤椎關(guān)節(jié)增生8例，20例行MRI檢查患者中，頸椎間盤變性突出、壓迫相應(yīng)脊髓和硬膜囊18例，頸椎管狹窄并后縱韌帶骨化2例。

4.手術(shù)方法

27例患者均行手術(shù)治療。前路減壓椎間植骨者25例，后路開門減壓2例。均采取氣管插管全麻，前路手術(shù)取仰臥位，右胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣斜切口，切開皮膚、皮下組織與頸闊肌，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切開深筋膜，鈍性分離，必要時切斷肩胛舌骨肌，將頸動、靜脈向外側(cè)牽拉，鈍性骨膜剝離器沿甲狀腺、氣管、食管外側(cè)鈍性分離，并向內(nèi)側(cè)推離這些結(jié)構(gòu)。X線透視定位后，用環(huán)鉆椎間鉆孔，椎體后側(cè)骨皮質(zhì)采用刮匙刮除或槍式咬骨鉗咬后側(cè)骨質(zhì)。暴露后縱韌帶，對有鈣化者則切除后縱韌帶，無鈣化者一般保留后縱韌帶。全部去除椎間盤組織后用撐開器將上下椎體撐開，植入自體髂骨或異體骨，上下椎體前側(cè)置入鋼板螺釘固定。后路減壓采用頸椎椎板雙開門法，連同黃韌帶、開門后的椎板外翻固定縫合在小關(guān)節(jié)囊上，使頸髓后側(cè)壓迫去除，擴大椎管的前后徑。

5.手術(shù)效果

手術(shù)后觀察患者的眩暈緩解的情況，全組患者經(jīng)3個月以上隨訪，術(shù)后22例眩暈癥狀全部消失或明顯減輕，優(yōu)良率為81.48%，癥狀減輕者5例，占18.52%，手術(shù)近期效果滿意。2 例病人術(shù)后2年眩暈再發(fā)，經(jīng)非手術(shù)治療癥狀得到緩解。

討 論

1.頸性眩暈發(fā)生機制

目前頸性眩暈的發(fā)病機制尚不完全明確，存在多種學說。眩暈主要發(fā)生于頭部活動時，目前主要認為頸椎或軟組織退變引起的頸椎不穩(wěn)、椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)增生是發(fā)生頸性眩暈的重要始發(fā)因素。由于頸椎不穩(wěn)、骨贅形成可對椎動脈周圍的交感神經(jīng)叢構(gòu)成機械刺激，激惹頸交感神經(jīng)使椎動脈血管收縮，造成前庭迷路缺血而產(chǎn)生眩暈［1］。血管本身病變及血流動力異常也被認為與頸性眩暈存在相關(guān)性，但有報道術(shù)中誤傷椎動脈將椎動脈結(jié)扎后，患者并未出現(xiàn)椎動脈供血不足及眩暈癥狀。近期有學者提出，前庭脊髓束在脊髓內(nèi)向下延伸，經(jīng)過頸段到達上胸段，其位于脊髓的前側(cè)方，頸椎間盤突出或其他致壓物壓迫頸髓時同時也壓迫前庭脊髓束，引起前庭功能的紊亂，導致眩暈的產(chǎn)生［2］，但目前尚有爭議。頸性眩暈發(fā)生機制復雜多樣，入選本組病例均存在不同程度頸椎退變失穩(wěn)、椎間盤突出、骨贅形成韌帶肥厚甚至骨化及椎管狹窄畸形。

2.手術(shù)治療機制

有關(guān)頸性眩暈手術(shù)治療的文獻報道較少，且對手術(shù)方式的選擇存在一定的分歧，目前國內(nèi)外治療方面主要為非手術(shù)治療。雖然非手術(shù)治療對急性頸性眩暈發(fā)作具有明顯的治療作用，但對于明確頸椎間盤退變、骨贅形成、椎管狹窄導致對血管及交感神經(jīng)的骨性壓迫刺激和動力不穩(wěn)，非手術(shù)治療不能改變這些因素。鑒于此種原因，對于頑固頸性眩暈患者，非手術(shù)治療的實際作用較少，我們必須了解頸性眩暈的自然史，頸性眩暈其手術(shù)適應(yīng)證可歸納為三大基本點：不穩(wěn)、椎管狹窄畸形或椎動脈骨贅壓迫。手術(shù)治療頸性眩暈的基本原則是恢復頸椎生理曲度和重建病變節(jié)段的穩(wěn)定［3］，受壓迫的椎動脈徹底減壓。我們通過結(jié)合本組病例臨床觀察認為，頸性眩暈的眩暈癥狀大多不是由單純椎動脈受壓引起的，頸椎退變失穩(wěn)致交感神經(jīng)受刺激是參與發(fā)病的重要因素。本組入選病例術(shù)前影像檢查均表現(xiàn)有頸椎退變失穩(wěn)，我們通過對頸椎不穩(wěn)導致的頸性眩暈患者采取了前路減壓，同種異體或自體骨植骨融合術(shù)或加作頸椎前路鋼板固定術(shù)來治療頸性眩暈。通過前路入路清除突出的椎間盤、增生骨贅等來自前方直接的對頸髓前庭脊髓束的壓迫，同時前路的植骨和頸椎前路鋼板的固定使失穩(wěn)的椎體融合。手術(shù)恢復了頸椎的穩(wěn)定性，同時解除了后突出的椎間盤及增生骨贅對頸髓、血管的壓迫，減少了眩暈的發(fā)生。臨床實際中我們感覺頸椎前路減壓比后路減壓更為有效，前路的減壓比較直接。對于多節(jié)段頸椎管狹窄，前路椎管減壓手術(shù)需切除多節(jié)段椎間盤融合多節(jié)段椎體，手術(shù)難度大，特別對于合并存在長節(jié)段后縱韌帶的病例，我們采用后路頸椎椎板雙開門法。后路雙開門減壓手術(shù)擴大了椎管，間接緩解了前方椎管壁對頸髓的壓迫。本組病例術(shù)后臨床療效優(yōu)良率達81.48%。2例病人術(shù)后2年，眩暈癥狀再發(fā)，復查頸椎MRI發(fā)現(xiàn)，固定融合的頸椎上下鄰近節(jié)段椎間盤退變鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯，我們認為是術(shù)后眩暈癥狀再發(fā)的原因。目前已證實椎間融合術(shù)后加速了鄰近階段的退變［4］。

通過對27例眩暈類型頸椎病患者手術(shù)治療效果觀察， 我們認為:頸椎退變失穩(wěn)或頸椎管狹窄畸形脊髓壓迫是頸性眩暈發(fā)病的主要原因，而并非單純椎動脈受壓所致。有針對性的選擇手術(shù)方式，恢復退變失穩(wěn)節(jié)段頸椎的穩(wěn)定性，解除頸髓的致壓因素，不失為一種有效的治療方法。