作者：柯寶毅，劉振庭，陳水連，唐建東，秦壁松，唐專科

【摘要】 目的 討論頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)的手術(shù)治療方法及其療效。方法 對(duì)收治25例OPLL患者手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 前路手術(shù)5例，后路手術(shù)18例，前后路聯(lián)合手術(shù)2例。前路術(shù)后平均改善率為67.06%，后路術(shù)后平均改善率為51.81%。結(jié)論 單開門椎管成形術(shù)對(duì)大部分OPLL療效好，對(duì)部分病例需根據(jù)病灶具體情況，采取前路或前后路聯(lián)合手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 頸椎 骨化 后縱韌帶/診斷 骨化 后縱韌帶/治療 外科手術(shù)

頸椎后縱韌帶骨化癥（Ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是一種病因尚不明確的地域性疾病，臨床并不多見，但隨著后縱韌帶骨化灶的不斷增長，造成頸椎管狹窄和脊髓壓迫癥狀進(jìn)行性加重，甚至癱瘓。1960年日本學(xué)者Tsukimo首次報(bào)道引起醫(yī)學(xué)界的重視，國內(nèi)董方春等［1］首先報(bào)道，此后國內(nèi)有不少關(guān)于OPLL的報(bào)道，采取頸椎前路和后路的手術(shù)方式亦有不同爭(zhēng)論。本組自1986～2008年對(duì)25例OPLL進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例中，男19例，女6例，年齡42～68歲，平均52.6歲。主要臨床表現(xiàn)：逐漸加重的脊髓型頸椎病癥狀，病程4個(gè)月～3年。四肢痙攣性癱瘓20例，其中5例有神經(jīng)根型癥狀，5例為頸部外傷后發(fā)生不同程度的癱瘓，外傷力輕，無骨折移位。

1.2 影像學(xué)檢查

包括頸椎X線片、CT和MRI，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)確定OPLL的形態(tài)、范圍和類型。本組中孤立型1例，連續(xù)型18例，混合型6例，伴頸椎管狹窄8例。

1.3 治療方法

行頸椎前路減壓加髂骨植骨加鋼板內(nèi)固定5例。后路行頸椎單開門椎板成形術(shù)18例。另有2例因行后路頸椎單開門椎板成形術(shù)術(shù)后改善不明顯，于2周后行頸椎前路減壓加髂骨植骨加鋼板內(nèi)固定術(shù)。

2 療效評(píng)定和結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，平均3.2年。療效按照日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）標(biāo)準(zhǔn)［2］計(jì)算評(píng)定，術(shù)后改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分) / (17分-術(shù)前評(píng)分)×100%。本組前路手術(shù)者術(shù)前平均8.5分，術(shù)后平均14.2分，平均改善率為67.06%;后路手術(shù)者術(shù)前平均8.7分，術(shù)后平均13分，平均改善率為51.81%。并發(fā)癥：腦脊液漏1例，門軸側(cè)椎板骨折內(nèi)移1例，后路手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根疼痛2例，保守治療2～4周癥狀消失。

3 討論

3.1 影像學(xué)診斷

頸椎側(cè)位X線平片，在連續(xù)型和混合型的病例中均能顯示椎體后緣的異常骨化陰影，與MRI矢狀為圖像中頸椎前方低信號(hào)相一致，并通過CT檢查證實(shí)為OPLL。孤立型病例在頸椎側(cè)位X線平片上顯示欠佳。CT能清楚顯示橫切面上骨化塊的厚度和形態(tài)以及對(duì)脊髓的壓迫等諸方面情況。因此，CT掃描對(duì)OPLL的診斷和治療起重要作用，并可對(duì)骨化塊厚度與椎管矢狀徑的比率(椎管狹窄率)進(jìn)行測(cè)量，它對(duì)選擇治療方法、選擇手術(shù)方案及估計(jì)預(yù)后很重要，一般說，比率<30%，脊髓受壓較輕，而>30%時(shí)受壓較重［2］。本組病例中骨化塊厚度與椎管矢狀徑的比率<30% 6例，30%～50% 9例，>50% 5例。本組15例進(jìn)行了MRI檢查，表現(xiàn)為凸入椎管前方的條狀低信號(hào)強(qiáng)度變化，并可見硬膜囊處脂肪減少和硬膜囊受壓。在T2加權(quán)像上可見到脊髓高信號(hào)改變，說明脊髓有水腫、變性等改變。必須強(qiáng)調(diào)OPLL的診斷確立應(yīng)當(dāng)與其他原因引起的頸椎韌帶骨化（如強(qiáng)直性脊柱炎、氟骨癥等），引起脊髓壓迫癥的其他病變（如頸椎腫瘤、頸椎間盤突出、頸椎病、頸椎管狹窄等）和脊髓本身的疾病（如肌萎縮性側(cè)索硬化、脊髓空洞癥等）相鑒別，以免誤診誤治或選擇療法不當(dāng)。

3.2 手術(shù)方式的選擇與療效

OPLL是一種器質(zhì)性病變，因而非手術(shù)治療僅能緩解癥狀，起到暫時(shí)的效果，尤其是當(dāng)出現(xiàn)脊髓受壓引起痙攣性癱瘓時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)治療，才能解除脊髓受壓得到有效的治療。手術(shù)方式大致可分為前路手術(shù)和后路手術(shù)兩大類，其目的都是解除骨化的后縱韌帶對(duì)脊髓的壓迫，擴(kuò)大椎管的有效容積，從而使患者恢復(fù)脊髓功能。然而對(duì)脊髓壓迫從前方還是后方進(jìn)行減壓為宜一直是人們探討的焦點(diǎn)。從理論上說，OPLL位于脊髓前方，經(jīng)前方入路手術(shù)將其去除能使脊髓得到最直接的減壓。國內(nèi)學(xué)者［3，4］先后報(bào)道了45例、28例前路手術(shù)，分別取得有效率90%、改善率75.5%的療效。但前路手術(shù)由于骨化的后縱韌帶多節(jié)段、連續(xù)型，有時(shí)與硬膜粘連，操作十分困難，加重脊髓損害，術(shù)后可能癱瘓加重，合并腦脊液漏，故選擇前路手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般認(rèn)為骨化灶位于C3以下，范圍在3個(gè)椎體以內(nèi)，厚度<5mm，狹窄率≤45%者適用前路手術(shù)［5］。 后路手術(shù)，無論椎板切除或椎管成形術(shù)，對(duì)脊髓的減壓均為間接性，間接減壓的效果難免受到質(zhì)疑。由于OPLL的諸多病理特征，使得前方入路手術(shù)有的難以奏效，以O(shè)PLL累及頸椎多節(jié)段者為多，尤其當(dāng)C2～3節(jié)段受累時(shí)，前路手術(shù)更難施行，又如OPLL合并發(fā)育性椎管狹窄或黃韌帶骨化，肥厚甚為普遍，此時(shí)即使從前方徹底切除骨化組織，來自后方的脊髓壓迫也不能去除，加上前路手術(shù)有加重脊髓損傷的危險(xiǎn)性。上述種種原因的存在，使得在客觀實(shí)際中大多數(shù)OPLL病例需采用后方入路行單開門椎管成形減壓術(shù)。國內(nèi)劉忠軍等［6］報(bào)道302例單開門椎板成形術(shù)治療OPLL，近期和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能改善率分別為46%和68%，取得滿意療效。本組行單開門椎板成形術(shù)18例，術(shù)后平均改善率達(dá)51.81%。頸后路手術(shù)適用于：①骨化灶>3個(gè)椎節(jié)；②骨化灶累及C1～2或C6～7延伸至胸椎；③骨化灶厚度>5mm；④伴發(fā)急性脊髓損傷需廣泛椎板切除減壓者［7］。

當(dāng)混合型OPLL合并巨大椎間盤突出，或局部存在顯著增厚的骨化塊時(shí)，前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，單純后路減壓效果不理想，可以先采取后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)間接減壓，擴(kuò)大椎管矢狀徑，術(shù)后癥狀緩解不明顯的可于術(shù)后1～2周，再行前路手術(shù)，這樣既可降低前路手術(shù)脊髓損傷的危險(xiǎn)，又能徹底切除病變直接減壓，提高治療效果［8］。 本組臨床研究認(rèn)為：單開門椎板成形術(shù)不僅技術(shù)簡捷，能保持頸椎的穩(wěn)定性，而且手術(shù)時(shí)間短，出血少，手術(shù)合并癥發(fā)生率低，適合大部分OPLL的治療，因此值得推薦。部分病例應(yīng)根據(jù)具體情況，采用前路或前后路聯(lián)合手術(shù)方能取得好的效果。