作者：馮慶生，吳有魯，張勤中

【摘要】 目的 探討DHS螺釘內固定手術和人工全髖關節置換術治療老年性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 采用DHS螺釘內固定手術和全髖關節置換術兩種手術方法對我院101 例老年性股骨粗隆間骨折患者進行治療，并對其治療效果、手術時間、術中出血、輸血量進行評價。結果 平均隨訪時間為19.2個月。DHS內固定組56 例，優良率92.86％，全髖關節置換組45 例，優良率57.78％。DHS內固定組在手術時間、術中平均出血量、術中平均輸血量均顯著優于全髖關節置換治療組，P＜0.05。結論 對于老年性股骨粗隆間骨折DHS內固定在療效、手術時間、術中出血量以及術中輸血量方面明顯優于全髖關節置換。筆者認為DHS應用于股骨粗隆間骨折具有固定牢靠、動力加壓等優點，有利于骨折穩定以及進行早期的功能鍛煉，其治療效果明顯優于全髖關節置換。

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折；髖關節成形術；DHS；內固定

Abstract：Objective To compare the postoperative function of different therapies in elderly patients with intertrochanteric femoral fracture.Methods One hundred and one cases of elderly patients with intertrochanteric femoral fractures were enrolled in the study to evaluate the therapy effect，operation time，amount of bleeding，amount of transfusion.Results The average followup time is 19.2 month.Of the 56 cases were therapies by DHS，92.86％had good functional restoration，Of the 45 cases were therapies by total hip replacement，57.78％ had good functional restoration.DHS group had better effect than total hip replacement on operation time，the amount of bleeding，the amount of transfusion，P＜0.05.Conclution The author consider that DHS applied to intertrochanteric femoral fractures had the advantage of fastness and dynamical forcing，also had the better therapy effect than total hip replacement.

Key words： intertrochanteric femoral fracture；total hip replacement；DHS；internal fixation

隨著社會人口的老齡化，股骨粗隆間骨折的發病率逐年上升。傳統的保守治療由于會引起許多并發癥，甚至會帶來嚴重的不良后果，在生活節奏日益增快的今天，其治療傾向于手術治療。筆者自2003年1月至2005年6月采用DHS螺釘內固定術治療老年性股骨粗隆間骨折56 例，并與人工全髖關節置換術治療老年性股骨粗隆間骨折45 例作對比觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組101 例，男32 例，女69 例；年齡61～96 歲，平均72.6 歲。右側47 例，左側54 例。損傷原因：車禍傷14 例，滑倒跌傷66 例，其他傷21 例，均為低能量損傷。骨折類型按Evan′s分型［1］，Ⅰ型14 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型34 例，Ⅳ型31 例。術前合并高血壓、心臟病、糖尿病、呼吸系統等內科疾病78 例(77.2％)。用DHS固定56 例，人工全髖關節置換治療45 例，2組在骨折類型、年齡、性別和術前內科并發癥均無差異。

2 治療方法

2.1 DHS螺釘內固定術手術方法 術前均行皮牽引，牽引時間1～10 d，以利復位、減輕疼痛。同時對血生化、心肺功能進行評估，完善各項檢查，術前請內科和麻醉科會診處理，將內科疾病控制在理想狀態(其中合并糖尿病、高血壓患者，術前血糖控制在10 mmol/L以下，血壓控制在150/100 mmHg以下)。手術均在持續硬膜外或聯合麻醉下進行。患者仰臥骨科牽引床上，臀部墊高20°～30°，在C型臂X線機監視下先閉合復位至滿意后在股骨大粗隆外側做直切口，顯露粗隆部及股骨干上部，依據頸干角，于大轉子下2～3 cm為入釘點。借助導向器向股骨頭方向打入導針至股骨頭頸內軟骨下0.5 cm。股骨頸正側位透視，證實導針方向正確后，沿導針鉆孔并攻絲，測量股骨頸長度，擰入髖螺釘，將鋼板套筒一段套入髖螺釘尾段，使其與股骨干自然貼附，依據鉆孔攻絲擰入鋼板螺釘，旋緊釘尾端螺帽，使骨折端加壓。

2.2 人工全髖關節置換術手術方法 術前根據各個病例的不同特點，選擇骨水泥型和非骨水泥型假體，利用模板術前確定假體型號。采用連續硬膜外麻醉。行改良Hardinge切口，從臀中肌前中1/3處分開，將前1/3臀中肌及股外側肌切開并向前推開即可暴露關節囊的前外側。術中拍片觀察假體位置，術后保持下肢外展中立位。

2.3 術后處理 兩組術中、術后均使用抗生素預防感染，抗凝劑防止血栓形成，繼續治療合并癥。行DHS螺釘內固定術患者術后4 d可坐起，練習咳嗽，抬臀及肌肉收縮運動；術后1周進行髖、踝被動活動；休息時應保持在患肢外展20°～30°，膝關節下墊軟枕，足中立位，穿“丁”字鞋固定或行患側下肢皮牽引；做到在骨折未愈合前不完全負重、不盤腿、不側臥。行全髖關節置換術患者術后第1天即開始行被動關節功能活動及股四頭肌等長收縮，改善下肢血液循環；根據患者的骨量、年齡、假體匹配程度等，術后6～14 d患肢部分負重下地行走，術后3～10周棄拐行走。

2.4 數據統計方法 計量資料數據采取均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，SPSS 11.5統計軟件進行統計分析，P＜0.05具有統計學意義。

3 結果

3.1 療效標準 按Kuderna療效評定標準［2］，根據局部疼痛、髖關節活動范圍和步態進行評分，優：大于17分；良：13～16分；可：9～12分；差：小于8分。兩組101 例患者獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均19.2個月。按Kuderna標準評分分級結果見表1。DHS內固定組優22 例，良29 例，可3 例，差1 例，優良率92.86％。臨床愈合56 例，愈合時間2～3個月。37 例術后1.5～2年取出內固定后粗隆部未再骨折，其余因年齡大未取出內固定。全髖關節置換組優10 例，良16 例，可14 例，差5 例，優良率57.78％。本組術中無死亡病例，住院15～40 d，平均28 d。術后離床行走時間為15～30 d，出院后5個月至2年內死亡4 例，分別為急性心梗、肺部感染、糖尿病及多臟器功能衰竭等。翻修5 例，分別為假體柄斷裂1 例、假體松脫2 例、脫位1 例、感染并松動1 例。4 例下蹲受限，2 例仍使用雙拐或他人幫扶行走，生活不能自理。兩組治療經統計學卡方檢驗χ2＝17.21，治療組與對照組相比P＜0.01，差異具有顯著性。表1 兩種手術方法療效評定

3.2 兩種手術方法術中有關指標比較 DHS內固定組平均手術時間(54±16) min，術中平均出血量(315±72) mL，術中除了個別患者術前血色素偏低外一般無輸血，平均輸血量(81±19) mL，術后愈合時間2～3個月；人工髖關節置換組平均手術時間(108±21) min，術中平均出血量(627±145) mL，術中平均輸血量(879±180) mL。DHS內固定組在手術時間、術中平均出血量及術中平均輸血量均顯著優于人工髖關節置換治療組，P＜0.05(見表2)。

4 討論

4.1 股骨粗隆間骨折的治療重點 股骨粗隆間骨折是老年表2 兩種手術方法術中相關指標比較治療組與對照組相比*P＜0.05。

人的常見損傷，隨著社會人口的老齡化，人均壽命延長，社會活動增多，老年人股骨粗隆間骨折呈上升趨勢。股骨粗隆間骨折是股骨頸基底部至小粗隆水平間的骨折，損傷原因主要是在骨質疏松基礎上加損傷所致。其治療的目的主要為降低死亡率，減少髖內翻及外旋畸形的發生率［3］，避免骨折合并癥的發生。治療重點在于如何盡快恢復負重功能，早期離床活動，以及防治圍手術期并發癥。老年人骨折愈合慢，如不進行手術治療，患髖疼痛，長期臥床將帶來諸多并發癥，傷后死亡率高［1］，有報道股骨粗隆間骨折病人的死亡率非手術治療比手術治療高4.5倍［4］。目前許多學者傾向于在患者全身情況許可的情況下，采用手術治療。隨著近年來手術方式，內固定器械的改進，麻醉監護條件的改善，術后早期功能鍛煉，有利于護理及康復，減少并發癥，提高生活質量，故股骨粗隆間骨折應盡早手術。

4.2 DHS內固定治療體會 DHS具有加壓和滑動雙重功能，能有效防止髖內翻畸形。從生物力學的角度分析，DHS的優點為固定牢固，具有滑動加壓功能［5］。其固定不穩定轉子間骨折時由于受剪力作用，使套筒與加壓螺釘桿之間產生滑動，有利于骨折間隙加壓，同時變不利于骨折愈合的剪力為有利于骨折愈合的加壓力，以利早期負重和愈合［6］。DHS的最大優點在于它不但具有靜力性加壓作用，而且具有動力性加壓作用，在骨端吸收壓縮的同時，該釘仍能起到加壓及牢固的內固定作用。因此，DHS系統具有良好的抗彎力及強大的承重能力，有利于早期功能鍛煉，內固定堅強、可靠，對老年患者在骨折粉碎、骨質疏松情況下，能維持骨折端的軸向嵌壓，增加骨折的穩定性，便于術后護理和內科疾病的治療。特有的動力滑動加壓作用使骨折端緊密接觸，負重時產生軸向滑動，有利于骨折愈合［7］，DHS手術方式為股骨粗隆間骨折的首選方法［8］。在本組診治過程中，骨折全部愈合，術后療效總的優良率達到92.86％，充分說明了DHS手術方式的優越性。

4.3 人工全髖關節置換術治療體會 髖關節置換術術中可直視下暴露骨折端，股骨距不全者可以股骨頭頸部骨質結合鋼絲骨水泥重塑股骨距。人工關節置換中，骨水泥假體能減少術后疼痛、假體下沉和松動的發生，故股骨假體的固定應盡量使用骨水泥。在注入骨水泥前，應注意將股骨髓腔沖洗干凈并保持干燥，注入后應設法將髓腔內空氣排出，從而保證骨水泥與假體、髓腔壁的緊密粘合［9］。高齡股骨粗隆間骨折患者能否耐受手術及手術時間長短為關鍵因素之一。

4.4 兩種手術方式治療體會 DHS內固定手術后1周，患者即可扶雙拐下床逐漸負重行走，術后2～3個月若達到臨床愈合，便可完全負重行走，大大降低了長期臥床帶來的并發癥的發生。本研究結果顯示，對于老年性股骨粗隆間骨折DHS內固定在療效、手術時間、術中出血量以及術中輸血量方面明顯優于人工髖關節置換。

綜上所述，筆者認為DHS應用于股骨粗隆間骨折具有固定牢靠、動力加壓等優點，有利于骨折穩定以及進行早期的功能鍛煉，其治療效果明顯優于人工髖關節置換。人工髖關節置換創傷相對較大，且費用昂貴，一般不作為股骨粗隆間骨折的首選術式。但如果患者為不穩定型骨折，且合并較嚴重的骨質疏松癥，則可行人工假體置換術。