【摘要】 目的 探討硬膜外阻滯復合全麻在老年病人腹腔鏡膽囊手術的應用。方法 ASAⅠ-Ⅱ級60～94歲膽囊手術患者120 例，分成單純全麻組(Q組，n=60)，和硬膜外阻滯復合全麻組(Y組，n=60)。監測SBP、DBP、HR、PETCO2、SpO2、氣道壓，記錄血流動力學參數，術中所用血管活性藥病例數及麻醉藥劑量。結果 Y組麻醉誘導、氣管插管、切皮時、拔氣管導管時SBP、DBP、HR低于Q組，血流動力學穩定，所用麻醉藥少于Q組。結論 硬膜外阻滯能不同程度抑制麻醉手術所致的應激反應，硬膜外阻滯復合全麻在老年病人腹腔鏡膽囊手術的應用是安全的、可行的、有益的。

【關鍵詞】 硬膜外阻滯;老年病人;腹腔鏡膽囊手術;血流動力學

Abstract Objective To discuss the application of combined general-epidural-anesthesia in laparoscopic cholecystectomy of senile patients.Methods 120 senile cases to be operated on of gallbladder at the age from 60 to 94 years old， whose ASA degrees were from Degree I to Degree II， were pided into 2 groups: Group Q (general anesthesia) and Group Y (combined general-epidural-anesthesia)， 60 in each; SBP， DBP HR， PETCO2， SpO2 and airway pressure were monitored， the hemodynamic parameters， the case number with vasoactive drug administration in operation and anesthetic dosage were recorded.Result SBP， DBP and HR of the patients in Group Y with hemodynamic stability at the time of anesthesia induction， tracheal intubation， skin incision and tracheal catheter removing were lower than those of the patients in Group Q， and their anesthetic dosage was smaller than that in Group Q.Conclusions Epidural block can inhibit at certain degree the stress response to anesthesia; the application of combined general-epidural-anesthesia in laparoscopic cholecystectomy of senile patients is safe， feasible and useful.

KEYWORDS epidural block senile patients laparoscopic cholecystectomy hemodynamics

腹腔鏡膽囊手術創傷小，手術時間短，術后恢復快，但是，老年病人各臟器系統功能減退，對麻醉手術耐受力降低，且多合并有心肺疾病，特別是合并有高血壓病，麻醉手術刺激可引起大量兒茶酚胺釋放及糖原異生，導致血壓升高、心率加快、血流動力學劇烈波動及高血糖[1]。腹腔鏡手術建立的二氧化碳氣腹壓對呼吸循環功能影響大，麻醉手術風險較大，術中有效控制不良應激反應，維持穩定的呼吸循環功能，保證氧供需平衡，術后讓患者意識和自主生理功能盡早恢復，以減少并發癥和意外情況的發生。本研究探討硬膜外阻滯復合全麻在老年病人腹腔鏡膽囊手術中應注意的。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 擇期腹腔鏡膽囊手術患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡60～94歲，體重40～79公斤，均無硬膜外阻滯禁忌癥，隨機分成，全麻組(Q組)和硬膜外復合全麻組(Y組)，每組60例。兩組患者性別、年齡、體重、血壓等一般資料無統計學差異。

1.2 麻醉方法 術前伴發高血壓疾病者，囑口服降壓藥至術前一天。術前30分鐘肌注苯巴比妥鈉50～100mg，東莨菪堿0.3mg，Q組靜注咪達唑侖0.05～0.07mg.kg-1，芬太尼1～2ug.kg-1，丙泊酚1～2mg.kg-1，維庫溴銨0.07～0.1mg.kg-1麻醉誘導，給藥后3分鐘氣管插管，連接麻醉機，行間隙正壓通氣(IPPV)。潮氣量8～12ml.kg-1，吸呼比1:2，呼吸頻率12～15次/min，FiO2為100%，氣道壓峰值壓≤20cmH2O(1 cmH2O =0.098kPa)，保持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45mmHg(1kPa=7.5mmHg)，CO2氣腹壓維持在8～12mmHg，頭高15°，左傾斜10°。術中采用靜吸復合麻醉，維持麻醉異氟醚0.5%～1%，靜脈連續輸注丙泊酚1～2.5mg.kg-1.h-1，必要時間斷追加維庫溴銨0.02～0.04mg.kg-1及芬太尼1～2ug.kg-1。Y組選T9～10間隙硬膜外腔穿刺置管，然后給予1%利多卡因試探量5ml，麻醉誘導、呼吸機設置及氣腹壓同Q組。術中采用硬膜外阻滯復合靜吸全麻維持。手術開始循環穩定追加1%利多卡因3～5ml，間隔45分鐘硬膜外腔追加1%利多卡因3～5ml，吸入麻醉異氟醚0.3%～1%，同時靜脈連續輸注丙泊酚1～2mg.kg-1.h-1，必要時追加維庫溴銨0.02mg.kg-1。

1.3 評價指標 術中監測SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2、氣道壓。記錄入室時(T0)、麻醉誘導前(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管時(T3)、切皮時(T4)、拔管時(T5)SBP、DBP、HR，記錄術中用藥情況及患者麻醉恢復期情況：呼吸恢復時間(指停藥到呼吸自然恢復的時間)，拔管時間(指停藥到拔管的時間)，蘇醒時間(指停藥到意識自然恢復的時間)，燥動例數及疼痛例數。

1.4 統計學處理 計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血壓與心率比較 T0時兩組血壓、心率差異無顯著性;T1、T3、T4時，Q組SBP、DBP明顯高于Y組(P<0.05); HR兩組差異無顯著性(P>0.05)。T1 、T3、T4、T5時點與T0相比，Q組病人SBP、DBP無顯著性，而Y組差異有顯著性(P<0.05)，兩組病人LC期間的HR均無顯著性變化(P>0.05)，見表1。表1 兩組SBP、DBP、HR比較與Q組比較：*P<0.05，**P>0.05

2.2 術中用藥情況比較 Q組需用麻黃素例數為5例，而Y組為10例，Q組需用阿托品者為4例，而Y組為6例;Q組需用壓寧定例者48例，明顯多于Y組3例(p<0.05);術中咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨用量Q組多于Y組，組間比較有統計學意義(p<0.05)，見表2。表2 兩組術中藥物使用情況Q組比較：*P<0.05

2.3 術后恢復情況 呼吸恢復時間兩組間無統計學意義，拔管時間、蘇醒時間、疼痛例數、蘇醒期燥動例數兩組差異有顯著性(P<0.05)，見表3。表3 兩組術后恢復情況比較

3 討 論

老年病人各個系統臟器功能減退，對麻醉手術耐受力降低，圍麻醉手術期風險大[2]。麻醉手術刺激引起腎上腺釋放兒茶酚胺，使血壓升高，心率加快，增加心肌耗氧量及心血管意外發生。人工氣腹可引起心輸出量下降、高血壓、體循環和肺循環血管阻力升高。手術期間，單純全身麻醉只能抑制大腦皮質邊緣系統或下丘腦對大腦皮層的投射系統，不能有效阻斷手術傷害性刺激向中樞傳導，因此不能抑制手術引起的應激反應[3]。術中維持好麻醉平衡，保證氧供需平衡，有效抑制不良刺激反應，維護好呼吸循環功能的穩定，保持內環境的穩定，是老年病人麻醉手術安全的重要保證。

硬膜外阻滯不同程度抑制了交感神經節前纖維，大大減少了兒茶酚胺等活血管物質的釋放，使阻滯區域內的小動脈和小靜脈擴張，回心血量減少，外周血管阻力降低，降低了心臟的前后負荷，減少了心臟作功[1]，降低了心律失常的發生率。心交感神經阻滯后，心率減慢，心肌收縮力降低，心肌氧耗量降低，心功能改善，特別對冠心病患者心肌保護具有重要意義[4]。本研究術中T1、T3、T4時，Q組SBP、DBP明顯高于Y組(P<0.05)，證明硬膜外阻滯能明顯減少兒茶酚胺的釋放，阻滯傷害性刺激向中樞神經系統傳導，有效控制了術中的應激反應。

麻醉手術引起應激反應使機體釋放大量兒茶酚胺，導致心率加快，血壓升高，冠狀動脈收縮，心肌氧供需失衡。老年病人往往存在心臟疾病及高血壓病，麻醉手術刺激引起兒茶酚胺釋放量較正常時多，有效控制不良應激反應，是患者安全的有力保證。硬膜外阻滯可不同程度抑制應激反應，阻斷傷害性刺激向中樞神經系統的傳導 [4]，淺全麻即可滿足手術要求，大大減少了術中鎮痛藥、全麻藥、肌松藥的用量，術后患者蘇醒快，燥動少，循環功能穩定。本研究Y組患者SBP、DBP、HR較Q組低、穩定，降低了麻醉手術應激反應引起的血流動力學劇烈波動。Y組患者較Q組蘇醒快，術后燥動少、疼痛輕。硬膜外阻滯雖能引起心率減慢，血壓下降，但絕大多數病人在正常范圍，即使下降，用活血管藥后也很快恢復，但術前作好急救準備工作亦必不可少，術中控制好硬膜外局麻藥的濃度及劑量和使用時機及阻滯平面，對血流動力學的穩定至關重要。雖然Y組SBP、DBP、HR低于Q組，但使用降壓藥例數Q組明顯多于Y組，升壓藥Q組少于Y組。老年病人各系統功能減退，自身調控能力差[5]。硬膜外阻滯復合全麻既減少了麻醉藥、鎮痛藥、肌松藥用量，減輕了對呼吸循環功能的影響，又減輕了肝腎功能的負擔，術后患者麻醉蘇醒快，自主生理調控能力恢復早，有利于患者康復。Y組所用麻醉藥、鎮痛藥、肌松藥少于Q組。術后可持續硬膜外鎮痛，對有高血壓和冠心病的患者，可經硬膜外鎮痛治療，使冠狀動脈擴張，改善心肌供氧，使循環功能更穩定，減少術后心肌缺血的發生[3]。胸段硬膜外阻滯可直接擴張狹窄的冠狀動脈，狹窄段冠狀動脈的平均直徑從1.34mm增加為1.56mm[6]，特別對冠心病患者的心肌保護具有重要意義，病人也不會因疼痛而影響呼吸及誘發心血管意外的發生。

麻醉手術等引起的創傷及疼痛后應激反應會導致血漿粘度和血漿纖維蛋白原升高[7]，血中兒茶酚胺升高能促使紅細胞及血小板聚集而影響血液粘度[8]。血粘度升高可使血流阻力增加，血流滯緩，微循環障礙，誘發靜脈血栓形成。老年病人血流緩慢，血液粘度大，圍麻醉手術期易形成血栓。硬膜外麻醉后阻滯了交感神經，降低了機體對手術的兒茶酚胺增多反應;另外，交感神經阻滯后血管內外體液重新分布造成循環血容量增多，血管擴張，產生擴容作用，血流阻力下降，血流加速，防止了紅細胞聚集[9];此外，局麻藥利多卡因對血小板功能起抑制作用，還通過減少血漿蛋白聚集提高紅細胞的穩定性，從而減少紅細胞聚集，降低全血粘度[10]。從以上方面可以得出，硬膜外阻滯使血漿粘度、全血粘度、纖維蛋白質等血液流變學指標均有所下降[9]，對老年病人不僅可改善循環和血粘度，而且硬膜外鎮痛可預防術后血栓性并發癥，改善呼吸循環功能，減少術后中樞性鎮痛藥的應用。疼痛減輕，患者能盡早活動，有利于促進術后康復，減少或避免相關并發癥的發生。

綜上所述，硬膜外阻滯復合全麻用于老年病人腹腔鏡膽囊手術不僅可有效控制麻醉手術的不良應激反應，改善血液循環及血液流變學指標，而且能保證氧供需平衡，術后蘇醒快，自主生理功能恢復早，術后可行硬膜外鎮痛，在麻醉手術中是可行的、安全的、有益的。