【關(guān)鍵詞】 冠心病；非體外循環(huán)；冠脈搭橋術(shù)；護(hù)理

非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)由于其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)，深受心外科醫(yī)生與患者的歡迎。由于老年患者冠狀動(dòng)脈病變相對(duì)較重且本身各臟器儲(chǔ)備功能差，術(shù)前有多種慢性病高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等病史，年齡偏大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，因此做好圍手術(shù)期的護(hù)理尤為重要。我科于2002年4月～2008年12月，共完成非循環(huán)手術(shù)98例，其中65歲以上冠心病患者38例，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例中，男性36例，女性2例，年齡65～80歲，平均年齡67.0 ± 1.5歲，體重52～84kg，平均66.5±0.5kg。術(shù)前合并糖尿病32例，高血壓34例，高血脂癥28例，心肌梗死22例，甲狀腺機(jī)能減退癥3例，慢性阻塞性肺病27例。心功能（NYHA）Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ4例。術(shù)前選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示：冠狀動(dòng)脈二支病變15例，三支病變23例，其中合并左主干病變10例，術(shù)前有3例患者曾經(jīng)行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏3例。

1.2 手術(shù)方式

全組均在非體外循環(huán)，心臟不停跳下施行手術(shù)。8例采用左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）與后降支（LDA）吻合，10例采用橈動(dòng)脈（RA）與后降（PDA）吻合，20例65歲以上者采用大隱靜脈依次吻合后降支（LDA），鈍緣支（OM），對(duì)角支（DG）。全組死亡1例，因左主干病變急診行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后死于呼吸衰竭，胸骨斷裂2例，均系高年齡合并糖尿病和COPD二次手術(shù)修復(fù)后痊愈。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

冠心病患者的心理反應(yīng)是極其復(fù)雜的，焦慮和抑郁是最常見的心理障礙，這些心理障礙直接影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后［1］。針對(duì)病人的不良情緒，我們耐心詳細(xì)講解手術(shù)治療的重要性，必要性，減輕心理壓力。以成功的手術(shù)病例為榜樣請(qǐng)到患者床旁，與患者溝通，幫助患者建立手術(shù)成功的信心，并盡可能滿足患者的各種需求，使其身心放松，以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.2 做好慢性病患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作

（1）患者入院后對(duì)有慢性阻塞性肺病吸煙史者即勸其戒煙，避免受涼，預(yù)防呼吸感染。對(duì)肺功能較差者指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉，為防止術(shù)后肺部并發(fā)癥，進(jìn)行有效咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉。（2）高血壓患者按時(shí)口服降壓藥使動(dòng)脈血壓控制在150/100mmhg［2］ 。（3）抗心絞痛：每日口服單硝酸異山梨酯，高危病人可持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油至手術(shù)開始。（4）糖尿病患者每日監(jiān)測(cè)血糖，經(jīng)飲食控制和藥物治療，使空腹血糖<8.3mmol/L［2］，術(shù)前靜脈輸液部位選擇上肢靜脈，可防止因反復(fù)穿刺下肢靜脈而損傷需做血管橋的大隱靜脈。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)放在以下幾點(diǎn)：

2.3.1 呼吸道護(hù)理

患者術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸4～24h，應(yīng)予正壓通氣輔助呼吸，由于老年病人肺功能差和全身麻醉術(shù)后順應(yīng)性有所下降，必要時(shí)加peep5cmH2O。呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，患者清醒后往往難以承受，躁動(dòng)不安，增加心肌耗氧量，應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑減輕心臟的負(fù)荷。在術(shù)后6～12h患者循環(huán)功能穩(wěn)定，清醒，引流液不多，拔管指征明確時(shí)應(yīng)及時(shí)停用呼吸機(jī)。拔除氣管插管后鼻塞給氧，氧流量2～5L/min。抬高床頭30°角，及時(shí)幫助患者拍背，咳痰及霧化吸入，防止肺不張和肺水腫。老年病人處理好咳嗽、咳痰及休息的關(guān)系，而睡眠是最好的休息，由于睡眠時(shí)心率減慢、氧耗降低，全身肌肉松弛，能量消耗減少，充分休息后體力好轉(zhuǎn)有力咳嗽、排痰，以利呼吸功能改善。對(duì)頻繁刺激性咳嗽患者，要注意保護(hù)胸骨，咳嗽咳痰時(shí)應(yīng)協(xié)助病人按住胸廓或給予胸帶固定胸廓，防止因劇烈咳嗽而使胸骨跺開斷裂，對(duì)胸骨愈合造成影響。2例胸骨跺開斷裂者重新固定胸骨，從而增加了患者痛苦，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間并易并發(fā)感染。

2.3.2 嚴(yán)密觀察生命體征的變化，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定

保證動(dòng)脈收縮壓90～130mmhg、cvp5～12cmH2O。在使用血管活性藥物時(shí)注意從中心靜脈獨(dú)立通道泵入，速度均勻恒定，避免意外中斷或加快，因?yàn)槔夏昊颊咧車軓椥圆睿庵苎苁湛s能力差，應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、心率變化，防止血壓聚降聚升。應(yīng)用硝酸甘油、硝譜鈉或多巴胺等血管活性藥物維持血壓在正常水平。術(shù)后心率維持在90～100次/min為宜，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律。注意有無心律失常、心肌缺血征象，維持電解質(zhì)的穩(wěn)定尤其維持血鉀在4.5～5.0mmol/L，是預(yù)防室性心律失常的重要措施，術(shù)后老年患者易發(fā)生房顫，術(shù)后房顫應(yīng)用胺碘酮處理效果明顯。心率慢時(shí)可用異丙腎上腺素或臨時(shí)起搏器控制心率，心功能差者發(fā)生低心排或心電圖有嚴(yán)重缺血改變者，可應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏。根據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量和胸腔引流的情況積極補(bǔ)充血容量、血漿、白蛋白等，適量限制液體入量，以減輕心臟負(fù)荷。

2.3.3 老年患者糖耐量差，無論有無糖尿病，術(shù)后應(yīng)2～4h監(jiān)測(cè)血糖一次，糖尿病遵醫(yī)囑做好餐前餐后血糖的監(jiān)測(cè)，如血糖>8.3mmol/L，及時(shí)將血糖控制在正常的范圍內(nèi)。

2.3.4 術(shù)前高血壓患者，術(shù)后避免低血壓，尤其舒張壓過低，因增加氧耗量，血壓要控制在術(shù)前水平。

2.3.5 重視圍手術(shù)期抗凝治療，術(shù)前5～7天停用阿司匹林，改為克賽至術(shù)前。術(shù)后第三天常規(guī)服用阿司匹林、潘生丁，必要時(shí)加用低分子肝素等藥物抗凝，可減少圍手術(shù)期心肌梗死。觀察用藥后有無出血并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有無滲血以及引流的量、性質(zhì)及顏色，預(yù)防胸腔出血。

2.3.6 患肢護(hù)理

抬高取血管患肢，觀察傷口有無生滲血，患肢末端有無腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚溫濕度，術(shù)后6h可解除彈力繃帶，48h用多源治療儀照射創(chuàng)面，有利于創(chuàng)面愈合。

本組老年冠心病患者重癥比例較大，高危患者居多，通過我們加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，重點(diǎn)做好心理護(hù)理，呼吸道、慢性病的護(hù)理，維持循環(huán)的穩(wěn)定，同時(shí)做好抗凝治療，有效地降低了老年冠心病患者的風(fēng)險(xiǎn)，改善各臟器功能確保手術(shù)成功達(dá)到了滿意效果。