作者：羅軍 尚平 劉志祥 楊俊龍 潘涌泉

【摘要】 目的 探討老年人橈骨遠端骨折手術治療的適應癥，及手術治療的優、缺點。方法 對2001年1月～2008年12月間，60歲以上老年人橈骨遠端骨折行手術治療的30例患者進行分析、隨訪、評估。年齡60～87歲，平均71.2歲，男：6例，女：24例。骨折AO分類A型、B型及C 型各10例，手術方式為切開復位內固定術23例、閉合復位外固定架固定術7例，9例患者使用羥基磷灰石作為骨缺損的填充，3例使用異體骨。隨訪時間6個月～72個月，平均27.8個月，用Dienst方法對治療結果進行評分。結果 除3例術后三個月骨折部分愈合外，其余骨折全部達到骨性愈合，評分結果為優7例、良13例、可6例、差4例，優良率為67%。主要并發癥有手腕部疼痛、伸屈及旋轉功能受限、握力下降，或殘留腕部畸形。結論 老年人橈骨遠端移位骨折，通過手術的方法，能最大限度地恢復橈骨與尺骨的相對長度、關節面的平整、掌傾角及尺偏角，術后配合合理的康復鍛煉，能使腕關節功能達到最大的恢復。 【關鍵詞】 老年 橈骨 骨折 手術 橈骨遠端骨折是老年人的常見骨折， 常合并不同程度的骨質疏松[1] 。對無移位或部分移位骨折，通常采用傳統的手法復位石膏外固定的保守治療，尚能取得較為滿意的效果。但對明顯移位或粉碎骨折，尤其是關節內骨折的治療處理較為棘手，后遺癥多，是否仍用保守治療、還是采用手術治療，臨床仍有爭議。我們對明顯移位累及關節面的橈骨遠端骨折采用手術治療、對存在骨缺損的患者，使用人造骨或異體骨植骨，取得了較為滿意的結果，穩定的固定為早期積極康復訓練創造了條件，更有利于腕關節功能的恢復。 1 材料與方法 1.1 一般資料：本組30例，男6例，女24例；年齡：60～87歲，平均71.2歲。均為低能量損傷，行走跌到28例，運動傷2例。骨折按AO分類即A型為關節外骨折；B型為累及關節面的骨折；C型為關節內骨析。根據骨折的程度又分為1、2、3亞型。其中A1型0例，A2 型3 例，A3 型7 例;B1 型0 例，B2 型1 例，B3 型9例;C1 型3例，C2 型5 例，C3 型2 例。 1.2 治療方式及植骨類型：閉合或切開復位，外固定架固定7例（1例A3、5例B3、1例C3）切開復位，鋼板螺釘內固定23例。對于有明顯骨缺損者，則同時行植骨填充缺損。9例患者使用羥基磷灰石作為骨缺損的填充，3例使用異休骨植骨。 骨折分類手術方式及植骨類型： 骨折類型（例） 手術方式（例）植骨（例） A（10）：A1（0），A2（3），A3（7） 切開復位內固定（9），外固定架（1） 人造骨（4），異體骨（2） B（10）：B1（0），B2（1），B3（9） 切開復位內固定（10） 導體骨（2） C（10）：C1（3）C2（5），C3（2） 切開復位內固定（4），外固定架（6） 人造骨（3），異體骨（1） 1.3 隨訪時間和方式：時間：6～72個月，平均27.8個月。方式：門診隨訪和電話隨訪相結合。 1.4 隨訪內容：骨折愈合：定期通過X光檢查腕關節正、側位。是否疼痛及疼痛程度、檢查手部握力、有無腕關節功能（屈伸、旋轉）受限、是否殘留腕部畸形。 1.5 治療效果評估：按Dienst 等[2] 功能評估標對患者進行主觀評估和客觀評估，評估結果分為優、良、可和差四級。 2 結果 （1）除3例手術后3個月的患者骨折還未完全愈合外，其余所有手術患者的骨折均達到骨性愈合。 （2）骨折治療主、客觀綜合評分（Dienst評分）：優7例、良13例、可6例、差4例。優良率為67%。 （3）術后主要并發癥：活動時出現腕關節疼痛：27例患者中，有20（68%），程度不重。35%的患者腕關節伸、屈或旋轉功能有一定程度受限。48%患者手部握力程度有所下降。 （4） 例患者遺留腕部輕度畸形，但并不影響腔關節功能。 3 討論 3.1 老年人橈骨遠端骨折的手術治療指征 橈骨遠端骨折是老年人的常見低暴力骨折類型，雖然不像髖部骨折對老年人的生活質量，乃至生命造成威脅。但手腕的功能對老年人的日常生活活動十分重要。對老年人橈骨遠端骨折的治療，傳統的方法是閉合復位、石膏或小夾板固定。對于無移位或輕微移位的骨折有較好的治療效果。但對于累及關節面的移位骨折及不穩定骨折，普通的外固定難以維持良好的復位，常常在復位后2周左右出現骨折再移位[3]從而導致橈骨遠端短縮、掌傾角及尺偏角減小、關節面不平等，繼發疼痛，真接影響腕關節功能。 隨著對腕關節功能認識的加深，及固定技術和內固定材料的不斷改進，如目前臨床應用的AO 2.4mm五孔鎖定板，使得更多的需要手術治療的患者能夠適合治療[4]。手術治療應嚴格掌握適應征，要求醫生對患者的骨折類型進行仔細和準確的分型，目前常用的分類方法是AO分類法，同時需要詳細了解患者的全身健康狀況和并存癥、骨質疏松程度[5]、患者的功能要求和對治療的期望值及骨折側是否是優勢手，概括起來，老年人橈骨遠端骨折手術指征應包括： （1）閉合復位失敗，或骨折不穩定， 外固定難以維持復位; 不穩定骨折，影響到骨折愈合或可能出現畸形愈合。 （2）橈骨短縮5mm以上。 （3）閉合復位后發現骨缺損大于1cm。 （4）關節內粉碎骨折，關節面的壓縮骨折， 韌帶整復作用和手法復位常不能奏效，Knirk等認為關節面移位大于2mm時即有有切開復位的指征。