作者：蔡世佳，王麗波，黃菁，陳舒

【摘要】 目的：通過在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下選擇性地施行周邊虹膜切除術(shù)與小梁切除術(shù)的對比研究，探討急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下更合理的手術(shù)選擇方式。方法：54例54眼經(jīng)最大劑量降眼壓藥物緊急處理后眼壓仍﹥40mmHg的急性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者，根據(jù)高眼壓持續(xù)時(shí)間分成兩組：A組：急性閉角型青光眼首次發(fā)作，高眼壓持續(xù)時(shí)間≤48h，選擇周邊虹膜切除術(shù)20眼；B組:高眼壓持續(xù)時(shí)間＞48h，選擇小梁切除術(shù)34眼。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～18（平均12.3）mo。A組手術(shù)成功率85%，B組82%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組術(shù)后眼壓17.98±4.25mmHg，B組17.12±4.65mmHg，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組術(shù)后視力0.51±0.09，B組0.3±0.07，P＜0.01，有非常顯著性差異; A組術(shù)后房角恢復(fù)開放比率較B組高，P＜0.05; A組術(shù)后18眼（90%）瞳孔可調(diào)節(jié)，B組13眼38%，P＜0.01; A組術(shù)后并發(fā)癥少，無傷口滲漏、脈絡(luò)膜脫離及惡性青光眼，眼前節(jié)炎癥反應(yīng)輕微(10%)，與B組比較P＜0.05。結(jié)論：急性閉角型青光眼急性發(fā)作期持續(xù)性高眼壓合理的急診手術(shù)方式，對于首次發(fā)作，高眼壓持續(xù)時(shí)間≤48h的可選擇周邊虹膜切除術(shù)，該手術(shù)簡便快捷、安全有效，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后視力好，并可保持瞳孔調(diào)節(jié)性；對于多次發(fā)作，高眼壓持續(xù)時(shí)間＞48h的應(yīng)選擇小梁切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用MMC（絲裂霉素C）和鞏膜瓣可拆縫線，可有效地控制眼壓，挽救視力。

【關(guān)鍵詞】 青光眼；閉角型；周邊虹膜切除術(shù)；小梁切除術(shù)

AbstractAIM: To find a more rational surgical method of the sustained high intraocular pressure (SHIOP) of acute angleclosure glaucoma， a contrast study on selective peripheral iridectomy and trabeculectomy under the SHIOP was completed.METHODS: A total of 54 patients(54 eyes) whose intraocular pressure (IOP) were still higher than 40mmHg after maximum dose of drug medicine were pided into 2 groups according to their duration of high intraocular pressure(DOHIOP) :In Group A， all patients with firstepisode， whose DOHIOP was no longer than 48 hours， peripheral iridectomy (20 eyes)was adopted;In Group B， the DOHIOP was longer than 48h， trabeculectomy (34 eyes)was implemented. RESULTS: The patients were followed up for 6 to 18 months(an average of 12.3 months) after operation. The success rate of operation was 85.0% after peripheral iridectomy and 82.4% after trabeculectomy (P>0.05); The postoperative IOP in the peripheral iridectomy group was 17.98±4.25mmHg， and 17.12±4.65mmHg in the trabeculectomy group (P>0.05). The postoperative visual acuity in Group A and in Group B was 0.51±0.09 and 0.3±0.07 respectively (P<0.05). The opening rate of chamber angle of Group A were higher than that of Group B (P<0.05); the pupils of 18 eyes in Group A(90%)were adjustable，while 13 eyes (38.2%)in Group B(P<0.01); compared with Group B， Group A had few postoperative complications ，mild inflammation of anterior segment， no wound leakage， choroidal detachment or malignant glaucoma(P<0.05). CONCLUSION: Reasonable emergency surgical method for the SHIOP in the acute attack of acute angleclosure glaucoma: when the DOHIOP is no more than 48 hours，in the first attack， peripheral iridectomy should be selected ，which is a fast， convenient， safe and effective operation with few complications，and is able to maintain better visual acuity and adjustable pupils; while more than once attack， and the DOHIOP is longer than 48 hours， trebculectomy with MMC and sclera lamella removable suture should be used to control the intraocular pressure and save the visual acuity.  KEYWORDS: glaucoma; angleclosure; peripheral iridectomy; trabeculectomy

0引言 急性閉角型青光眼的治療原則是：藥物控制眼壓至正常后擇期實(shí)施手術(shù)。對急性閉角型青光眼急性發(fā)作期的患者，先應(yīng)用局部和全身藥物降眼壓處理，眼壓多能降至正常，有些病例雖經(jīng)足量藥物治療，眼壓仍在40mmHg以上，對這種頑固的、持續(xù)性高眼壓的患者及時(shí)施行濾過性手術(shù)，以挽救和保護(hù)視功能已成為眼科醫(yī)生的共識。然而根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，以往有些急性閉角型青光眼急診手術(shù)后，功能型濾過泡并不明顯，但眼壓下降至正常，前房角鏡下房角開放，因此，傳統(tǒng)的高眼壓下急診手術(shù)方式尚需進(jìn)一步探討。由于急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下，角膜水腫，不能根據(jù)房角鏡觀察，合理選擇手術(shù)方式。我們根據(jù)急性閉角型青光眼發(fā)作次數(shù)和高眼壓持續(xù)時(shí)間選擇性地采用周邊虹膜切除術(shù)與小梁切除術(shù)控制急性發(fā)作期高眼壓，探討急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下更合理的手術(shù)方式。

1對象和方法

1.1對象

200502/201002收集可耐受最大劑量降眼壓藥物緊急處理后眼壓＞40mmHg的急性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者54例，女38例，男16例，年齡45～76歲，青光眼病程1d～13a，高眼壓持續(xù)時(shí)間12～72h。聯(lián)合應(yīng)用抗青光眼藥物時(shí)，16例因糖尿病未使用甘油治療，當(dāng)藥物綜合治療5～8h眼壓仍不能有效控制即行急診手術(shù)。本組病例術(shù)前視力：0.01～0.12，眼壓：42～80mmHg，瞳孔直徑3.5～6mm。術(shù)前房角因角膜水腫未檢查，視野因視力差未檢查。54例患者（54眼）根據(jù)高眼壓持續(xù)時(shí)間分成兩組：A組：急性閉角型青光眼首次發(fā)作，高眼壓持續(xù)時(shí)間≤48h，選擇周邊虹膜切除術(shù)（20眼）；B組:高眼壓持續(xù)時(shí)間＞48h，選擇小梁切除術(shù)（34眼）.將術(shù)前兩組病例的年齡、性別、視力、眼壓、瞳孔、高眼壓持續(xù)時(shí)間、所用降壓藥物種類等資料進(jìn)行對比，差異無顯著性。

1.2方法

兩組手術(shù)均為同一醫(yī)生在顯微鏡下操作完成。（1）周邊虹膜切除術(shù)采用改良周邊虹膜切除手術(shù)。以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，切口4mm長，自角膜緣后界前0.5mm處板層切開1/2～3/4厚度3mm，再向前分離0.5mm，切穿深層角膜組織進(jìn)入前房，角膜內(nèi)切口與角膜緣切口長度基本一致。輕壓切口后唇，周邊部虹膜自行脫出，剪除虹膜組織并沖去切口處色素上皮層，從切口前方角膜表面整復(fù)虹膜，檢查切口無虹膜組織嵌頓，結(jié)膜復(fù)位燒灼固定。手術(shù)無須縫合切口，術(shù)畢前房不消失。（2）小梁切除術(shù)采用復(fù)合式小梁切除術(shù)：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止血劑，術(shù)前30min靜脈滴注200g/L甘露醇250mL。在表面麻醉下行上直肌縫線牽引固定眼球，在上方距角膜緣8～10mm做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣暴露鞏膜，做以角膜緣為基底1/2～2/3鞏膜厚度的鞏膜瓣4mm×5mm，鞏膜瓣向前剖入透明角膜1mm。結(jié)膜瓣、鞏膜瓣下使用絲裂霉素(0.2～0.4mg/mL)棉片敷貼3～5min后，用生理鹽水150mL反復(fù)沖洗干凈。在10∶00透明角膜緣上行前房穿刺緩慢放出房水以降低眼壓。在鞏膜床中央緊貼鞏膜瓣基底切除角膜及角膜緣組織2mm×2.5mm，并做相應(yīng)寬基底周邊虹膜切除，如果虹膜張力差，不能回復(fù)時(shí)則行節(jié)段虹膜切除。用100尼龍線固定縫合鞏膜瓣頂角2針和上方中間1針，兩側(cè)各置調(diào)整縫線1針，術(shù)中從前房穿刺口注入平衡鹽溶液形成前房并調(diào)整縫線的松緊度，使之有一定濾過量的同時(shí)保持前房穩(wěn)定形成。原位縫合Tenon囊和結(jié)膜瓣。術(shù)后處理：（1）A組術(shù)后不用散瞳劑；B組用MydrinP散瞳，1～2次/d；若前房形成遲緩則用阿托品散瞳。(2)兩組均用抗生素及皮質(zhì)類固醇眼藥水，4次/d，滴眼2～4wk。(3)B組:根據(jù)術(shù)后濾過泡形態(tài)功能、術(shù)后眼壓、前房形成是否穩(wěn)定，于術(shù)后早期(術(shù)后第1～14d)在表面麻醉、裂隙燈下分次拆除可調(diào)整縫線。拆線時(shí)間可延遲至術(shù)后4～6wk。如濾過泡扁平，拆線后在濾過泡旁指壓按摩眼球，使之形成彌散隆起的功能性濾過泡。 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有資料均經(jīng)Sigmastat統(tǒng)計(jì)軟件包中z檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)處理，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)完全成功：不用任何抗青光眼藥物，眼壓≤21mmHg，視野正常。(2)條件成功：加用局部抗青光眼藥物治療，眼壓≤21mmHg，視野正常。(3)失敗：應(yīng)用局部抗青光眼藥物治療后，眼壓＞21mmHg；或局部應(yīng)用抗青光眼藥物治療，眼壓≤21mmHg，伴有視野異常。

2.2隨訪時(shí)間

術(shù)后隨訪6～18（平均12.3）mo。

2.3手術(shù)療效

周邊虹膜切除術(shù)治療急性閉角型青光眼急性發(fā)作期持續(xù)性高眼壓20眼和小梁切除術(shù)治療34眼的結(jié)果見表1，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，兩組手術(shù)療效無顯著性差異。表1兩組手術(shù)后療效對比眼（略）

2.4眼壓

手術(shù)前后眼壓情況見表2，兩組手術(shù)后眼壓均比術(shù)前明顯下降，P＜0.01，有非常顯著性差異；兩組術(shù)后眼壓的比較，無顯著性差異。表2兩組治療前后眼壓比較（略）

2.5視力

手術(shù)治療前后視力情況見表3，兩組手術(shù)后視力比術(shù)前明顯提高，P＜0.01，差別有非常顯著性差異。A組術(shù)后視力恢復(fù)情況明顯好于B組，P＜0.01，有非常顯著性差異。表3兩組手術(shù)前后視力比較（略）

2.6房角

手術(shù)后房角情況見表4，A組術(shù)后房角恢復(fù)開放比率較B組高，P＜0.05，有顯著性差異。表4兩組手術(shù)后房角情況眼（略）

2.7瞳孔可調(diào)節(jié)性

術(shù)后瞳孔無粘連、并有良好的瞳孔光反應(yīng)者，周切組18眼（90%），小梁組13眼（38%），P＜0.01，有高度顯著性差異。表5兩組手術(shù)后瞳孔反應(yīng)情況對比眼（略）

2.8手術(shù)并發(fā)癥

周切組與小梁組均術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥見表6，A組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較B組少，P＜0.05，有顯著性差異。表6兩組手術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥眼（略）

3討論

3.1急性閉角型青光眼急性發(fā)作期持續(xù)性高眼壓的治療現(xiàn)狀

對急性閉角型青光眼急性發(fā)作期高眼壓患者，經(jīng)足量降眼壓藥物治療數(shù)小時(shí)，眼壓仍不能降至安全水平時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行降壓手術(shù)，以挽救和保護(hù)視功能。目前急診采用的手術(shù)方法有：(1)氬激光周邊虹膜成型術(shù)［1］：激光擊射可使周邊虹膜收縮、拉平，房角開放，從而緩解閉角型青光眼急性發(fā)作過程。因?yàn)橥鬃铚荒芟栽诩毙园l(fā)作緩解后還需及時(shí)行激光虹膜切除術(shù)。由于設(shè)備條件等因素影響，氬激光周邊虹膜成形術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用受到限制，此外，高眼壓狀態(tài)下的角膜水腫也給激光治療帶來困難。(2)后鞏膜切開術(shù)［2］或玻璃體抽吸術(shù)：為防止在高眼壓下行濾過手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，可先做后鞏膜切開抽吸玻璃體，在眼壓再次升高以前做濾過手術(shù)。此術(shù)式由于擾動玻璃體而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床已少用。(3)前房穿刺術(shù)［3，4］：先行前房穿刺降低眼壓，數(shù)小時(shí)后再施行濾過手術(shù)。該手術(shù)方法簡單，被眼科醫(yī)生普遍接受而成為目前常用的急診降壓措施。由于部分患者前房極淺，放房水時(shí)虹膜易嵌頓于穿刺口，影響手術(shù)效果；有些患者房水放出后前房更淺或消失，加重瞳孔及房角阻滯，致使眼壓再升高。(4)濾過性手術(shù)［5］：高眼壓下行濾過性手術(shù)，術(shù)后反應(yīng)重，并發(fā)癥多，手術(shù)效果差，許多醫(yī)生因此顧慮重重，使一些患者喪失治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致視功能永久性損害。近年來，隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，青光眼專科醫(yī)生倡導(dǎo)濾過性手術(shù)治療急性閉角型青光眼急性發(fā)作期持續(xù)性高眼壓。術(shù)中操作確切輕巧，緩慢逐漸放出房水，術(shù)后應(yīng)用睫狀肌麻痹劑及皮質(zhì)類固醇激素，這些措施有利于提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥。但是由于高眼壓下角膜水腫，無法觀察房角情況，而一律采用小梁切除術(shù)，選擇手術(shù)方式欠合理。近年來，隨著超聲乳化技術(shù)的成熟，有報(bào)道[6]高眼壓下采用白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療急性閉角型青光眼，由于高眼壓下行復(fù)雜的內(nèi)眼手術(shù)極易引起眼內(nèi)出血，有時(shí)頑固的角膜水腫影響內(nèi)眼操作，此術(shù)式尚未被廣泛接受。

3.2兩種手術(shù)方式的療效分析

周邊虹膜切除術(shù)是治療早期急性閉角型青光眼的首選方法，適于臨床前期、前驅(qū)期和間歇期患者。對急性閉角型青光眼急性發(fā)作期持續(xù)性高眼壓，既往觀點(diǎn)認(rèn)為，單純行周邊虹膜切除術(shù)多無任何效果，這些病例應(yīng)行濾過性手術(shù)。本研究資料顯示，急性閉角型青光眼首次發(fā)作，高眼壓持續(xù)時(shí)間≤48h，選擇周邊虹膜切除術(shù)治療急性閉角型青光眼急性發(fā)作期持續(xù)性高眼壓的成功率為85%，與濾過性手術(shù)小梁切除術(shù)的療效(82%)基本相同，其降壓機(jī)制在于解除了瞳孔阻滯，房角重新開放。周邊虹膜切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)高眼壓狀態(tài)下行濾過性手術(shù)，手術(shù)危險(xiǎn)性大且并發(fā)癥多，術(shù)后早期由于前房炎癥反應(yīng)、脈絡(luò)膜脫離或惡性青光眼，常迫使醫(yī)生采用睫狀肌麻痹劑（阿托品）散瞳治療，日后瞳孔粘連固定及白內(nèi)障發(fā)展是濾過手術(shù)后視力不佳的主要原因。周邊虹膜切除術(shù)對眼組織的損害輕，在高眼壓有充血和炎癥的情況下，比濾過性手術(shù)更安全，可避免手術(shù)并發(fā)癥，如傷口滲漏、淺前房及炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，周邊虹膜切除術(shù)后的視力恢復(fù)優(yōu)于濾過性手術(shù)（P＜0.01），并能最大限度地保持瞳孔調(diào)節(jié)性。周邊虹膜切除術(shù)能使瞳孔阻滯性閉角型青光眼恢復(fù)正常房水排出生理功能，是治療急性閉角型青光眼急性發(fā)作期持續(xù)性高眼壓較為理想的急診手術(shù)方式。原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作期，一旦發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用局部降眼壓藥物和全身高滲劑的情況下，眼壓仍無法控制，仍然持續(xù)在高眼壓水平時(shí)，就應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。因?yàn)樵谶@種情況下繼續(xù)藥物治療，眼壓控制的可能性甚小，而且讓這種高眼壓狀態(tài)持續(xù)下去的話，視功能會遭受更大的損害。本研究發(fā)現(xiàn)，由于高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行濾過手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥主要是因?yàn)檠蹓后E降引起，因此在手術(shù)時(shí)，需進(jìn)行前房穿刺緩慢地放出房水使眼壓緩慢下降。進(jìn)行透明角膜緣前房穿刺是小梁切除術(shù)前簡單、安全、有效的降低眼壓的方法。手術(shù)中要適當(dāng)應(yīng)用抗代謝藥物，使用調(diào)整縫線技術(shù)。在手術(shù)前后要加強(qiáng)抗炎，手術(shù)后早期密切觀察術(shù)后濾過泡的變化，及時(shí)對可能失敗的濾過泡進(jìn)行相應(yīng)處理，調(diào)控功能濾過泡的形成。總之，雖然原發(fā)性急性閉角型青光眼高眼壓狀態(tài)下的小梁切除術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥較多，手術(shù)成功率偏低，但是通過術(shù)中應(yīng)用MMC聯(lián)合調(diào)整縫線技術(shù)以及術(shù)后眼球按摩聯(lián)合抗代謝藥物結(jié)膜下注射等技術(shù)，可以減少其手術(shù)并發(fā)癥和提高手術(shù)成功率，并且保持有用的視功能。因此，復(fù)合式小梁切除術(shù)仍然是治療持續(xù)高眼壓狀態(tài)的一種安全有效的手術(shù)方式。

3.3持續(xù)高眼壓狀態(tài)下合理選擇手術(shù)方式

唐忻等[7]報(bào)道，周邊虹膜切除術(shù)治療持續(xù)高眼壓狀態(tài)下急性閉角型青光眼取得較好療效，我們的研究表明，只要符合手術(shù)適應(yīng)證：選擇周邊虹膜切除術(shù)，簡便快捷、安全有效，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后視力好，并可保持瞳孔調(diào)節(jié)性，是治療急性閉角型青光眼急性發(fā)作期持續(xù)性高眼壓理想的急診手術(shù)方式；而小梁切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物和鞏膜瓣可拆縫線可以安全有效地降低眼壓，以避免視功能的進(jìn)一步損害。合理選擇這兩種手術(shù)方式，提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵是要把握好手術(shù)時(shí)機(jī)：(1)詳細(xì)詢問病史，對于急性閉角型青光眼首次發(fā)作，高眼壓持續(xù)時(shí)間≤48h，估計(jì)小梁網(wǎng)損害較輕，房角粘連范圍小的患者，虹膜周邊切除術(shù)是較為理想的手術(shù)方式；(2)已反復(fù)發(fā)作多次，或慢性閉角型青光眼急性眼壓升高，估計(jì)小梁網(wǎng)損害較重，房角廣泛粘連的患者，或房角關(guān)閉可能混有其他機(jī)制，如虹膜高褶，所以單純周邊虹膜切除手術(shù)難以奏效，考慮行濾過性手術(shù)。(3)高眼壓持續(xù)時(shí)間超過48h，可能會造成部分或全部房角永久性關(guān)閉，因此選擇小梁切除術(shù)較為合適。(4)為了獲得較好的術(shù)后視力，取得穩(wěn)定的降眼壓效果，急性閉角型青光眼一旦發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)足量降眼壓藥物治療后，眼壓＞40mmHg，應(yīng)爭取在首次發(fā)作48h內(nèi)行虹膜周邊切除術(shù)。