【摘要】 目的 探討在高眼壓狀態(tài)下青光眼手術的安全性、可行性及治療效果。方法 40 例（41眼）術前眼壓控制不佳的青光眼患者在顯微鏡下施行了小梁切除術，并在術中聯(lián)合運用了絲裂霉素C（MMC）和可調整縫線，對于其中7例合并晶狀體明顯混濁的患者聯(lián)合施行了白內障摘除術。結果 術后視力有不同程度提高25眼，占60.98%；視力不變11眼，占26.83%；視力下降5眼，占12.19%。眼壓<2.00kPa 17眼，占41.46%；2.00～2.80kPa 16眼，占39.02%；2.80～3.33kPa 5眼，占12.20%。功能性濾泡占87.80%(36/41)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 對部分眼壓控制不佳的青光眼患者術中聯(lián)合運用絲裂霉素C和可調整縫線是一種相對安全、有效的治療方法。

【關鍵詞】 高眼壓；青光眼；小梁切除術；絲裂霉素C

青光眼作為一種臨床常見的致盲性疾病，其治療仍然以眼壓控制正常后行濾過性手術為主，在進行青光眼手術治療前，為減少術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生，原則上把青光眼的眼壓控制在正常水平才能進行手術。而部分患者因色素膜反應、前房角粘連等原因，眼壓不能控制在正常的水平，對這類患者，如果繼續(xù)使用藥物治療，待眼壓得到有效控制后再進行手術治療，勢必會使患者尚存的視功能進一步受到損害，而且期望對這類患者應用藥物控制眼壓的可能性亦甚小。筆者自2003年1月～2007年12月對持續(xù)性高眼壓青光眼40例(41眼)進行了手術，術后取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男14例，女26例，年齡30～74歲，平均50.7歲。其中開角型青光眼9眼，急性閉角型青光眼17眼，慢性閉角型青光眼13眼，繼發(fā)性青光眼2眼。所有病例都予以常規(guī)全身及局部降眼壓藥物治療，而眼壓仍持續(xù)在3.33～9.00kPa之間，平均4.20kPa。持續(xù)時間為3～10天。術前視力：無光感3眼，光感7眼，手動7眼，數(shù)指11眼，0.01～0.1 10眼，≥0.1 3眼。

1.2 手術方法 術前常規(guī)應用鎮(zhèn)靜劑、止血劑，術前30min靜脈滴注20%甘露醇250m1。

1.2.1 復合式小梁切除術 2%利多卡因加0.75%布比卡因等量混合后取2.5ml做球后、球結膜下浸潤麻醉，之后作眼球間歇性按摩，行上直肌縫線牽引固定眼球，在上方距角膜緣8～10 mm做以角膜緣為基底的結膜瓣暴露鞏膜，做以角膜緣為基底1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣4mm×5mm，鞏膜瓣向前剖入透明角膜1mm。結膜瓣、鞏膜瓣下使用絲裂霉素(0.2～0.4 mg/ml)棉片敷貼3～5min后，用生理鹽水150ml反復沖洗干凈。在9點方位透明角膜緣上行前房穿刺緩慢放出房水以降低眼壓。在鞏膜床中央緊貼鞏膜瓣基底切除角膜及角膜緣組織2mm×2.5mm，并做相應寬基底周邊虹膜切除，用10-0尼龍線固定縫合鞏膜瓣頂角2針和上方中間1針，兩側各縫置可調整縫線1針，術中從前房穿刺口注入平衡鹽溶液形成前房并調整縫線的松緊度，使之有一定濾過量的同時保持前房穩(wěn)定形成。原位縫合筋膜囊和結膜瓣。術畢球結膜下注射慶大霉素2萬u和地塞米松2.5mg，單眼包扎。

1.2.2 青光眼白內障聯(lián)合術組 2%利多卡因加0.75%布比卡因等量混合后取4ml做球后、球結膜下浸潤麻醉，之后作眼球間歇性按摩，先做以角膜緣為基底的球結膜瓣及鞏膜瓣，按常規(guī)行現(xiàn)代囊外摘除術，植入人工晶狀體后按常規(guī)完成小梁切除術及周邊虹膜切除術，鞏膜瓣縫合可調節(jié)縫線。術畢球結膜下注射慶大霉素2萬u和地塞米松2.5 mg，單眼包扎。

1.3 術后處理 術后常規(guī)使用糖皮質激素眼藥水及抗生素眼藥水滴眼抗炎，復方托品卡胺散瞳每日2次。根據(jù)術后濾過泡形態(tài)功能、術后眼壓、前房形成是否穩(wěn)定，于術后早期(術后第1～14天)在表面麻醉、裂隙燈下分次拆除可調整縫線。如濾過泡扁平，拆線后在濾過泡旁指壓按摩眼球，使之形成彌散隆起的功能性濾過泡。

2 結果

2.1 術后前房形成 所有病例均于術后24h內前房形成，術后前期Ⅰ～Ⅱ度淺前房7眼，未出現(xiàn)Ⅲ度淺前房。

2.2 術后眼壓 術后2周內拆除可調整縫線，局部眼球按摩后眼壓控制在0.93～2.00kPa，追蹤觀察5～17個月，其中<2.00kPa 17眼，占41.46%；2.00～2.80kPa 16眼，占39.02%；2.80～3.33kPa 5眼，占12.20%。

2.3 術后視力 術后隨訪視力與手術前相比，有不同程度提高25眼，占60.98%；視力不變11眼，占26.83%；視力下降5眼，占12.19%。

2.4 并發(fā)癥 術后前房少量出血10眼，經保守治療均于1周內完全吸收。反應性虹膜睫狀體炎15例，局部給予阿托品充分散瞳，地塞米松結膜下注射及非甾體抗炎藥物應用，均在1周內得到控制，出現(xiàn)1例低眼壓性黃斑病變，經過抗炎治療，眼壓逐漸回升和穩(wěn)定，黃斑水腫也逐漸消失，未見有脈絡膜脫離、脈絡膜上腔出血、惡性青光眼等并發(fā)癥。與同期進行的術前眼壓控制正常的101眼青光眼手術相比差異無顯著性（P>0.05）。

2.5 濾過泡情況 追蹤觀察5～17個月，其中功能性濾泡36眼，占87.80%（其中7眼在隨訪過程中經過眼球按摩和濾過泡針刺分離術等由趨非功能性濾泡轉化成功能性濾過泡），非功能性濾泡為5眼，占12.20%。

3 討論 任何類型的青光眼高眼壓時經各種藥物治療不能緩解，持續(xù)3天以上者稱之為持續(xù)性高眼壓，也稱高眼壓狀態(tài)。高眼壓對眼組織的損傷，實質是缺血與再灌注的問題。當眼壓升高超過視網膜和篩板的自身調節(jié)功能時，即引起視網膜血液循環(huán)障礙，導致視網膜、篩板及視神經供血不足［1，2］，同時高眼壓持續(xù)的時間越長，神經和視功能受到的損傷越嚴重，當眼壓超過5.32kPa時可造成急性前部視神經缺血或視網膜中央動脈萎縮和阻塞。當眼壓超過9.31kPa時，數(shù)分鐘內即可引起視網膜中央動脈阻塞和萎縮［3］，造成永久性失明。因此持續(xù)性高眼壓狀態(tài)下青光眼藥物不能控制者應爭取早日手術，才能挽救視功能。高眼壓狀態(tài)時手術，因為術中眼壓驟降，病變壞死的血管被牽拉而破裂出血，以及高眼壓狀態(tài)下，眼球炎癥嚴重，充血明顯，毛細血管擴張，在切開前房時眼壓驟降，毛細血管破裂而造成眼內出血、暴發(fā)性脈絡膜出血、前房出血、脈絡膜脫離、炎癥反應及惡性青光眼等并發(fā)癥［4～6］。因此，為提高手術安全性及手術成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生需注意以下幾點：①術前給予皮質類固醇滴眼液滴眼，盡早停用縮瞳劑，盡量降低眼壓，靜脈快速滴注20%甘露醇及口服0.5g醋氮酰胺以減輕炎癥反應及使眼壓初步下降。②球后麻醉后對眼球按摩數(shù)分鐘，但壓力應緩慢增加和撤除，可使眼壓進一步下降。③術中在行各術式前行前房穿刺，間歇多次緩慢放出少量房水使眼壓呈階段性下降，這樣有利于調節(jié)眼壓，讓眼組織血流重新分布灌注，逐漸適應由高眼壓降至低眼壓的過程，改善眼組織，尤其是視神經的供血及對眼壓的耐受力，從而避免了眼壓驟降而引起脈絡膜下暴發(fā)性出血等并發(fā)癥，術中維持良好的前房深度，可有效預防脈絡膜上腔出血［7］。做小梁切除術之前，再緩慢放一些房水使眼壓處于低壓狀態(tài)，可避免晶體虹膜隔的前移，防止惡性青光眼的發(fā)生。羅渙渙［8］提出對眼壓不能降至正常水平者，可在切開前房前通過睫狀體扁平部穿刺吸出玻璃體內積液來降低眼壓。但此增加了眼球的創(chuàng)傷，并發(fā)癥較多，需謹慎選擇。④術中從穿刺口注入平衡鹽溶液形成前房并調節(jié)縫線的松緊度，使之有一定的濾過量的同時保持前房穩(wěn)定形成，減少了低眼壓、淺前房導致的一系列并發(fā)癥，同時能發(fā)現(xiàn)結膜創(chuàng)口是否滲漏及濾過情況。⑤術中運用絲裂霉素C及可調縫線縫合。為了預防并發(fā)癥，需嚴格選擇絲裂霉素C適應證，并且控制藥物的濃度和作用時間，而且應用平衡鹽溶液充分沖洗術眼［9］。⑥術后根據(jù)眼壓情況給以眼球按摩，高眼壓狀態(tài)下，虹膜血管透性增加，炎性滲出增多，加上手術刺激，術后纖維膜發(fā)生率增高，濾過口易阻塞，故宜及時局部按摩，通暢濾過道，防止阻塞。⑦由于高眼壓狀態(tài)下眼部的炎癥較嚴重，睫狀環(huán)水腫以及術后眼前段結構的改變，手術后容易發(fā)生惡性青光眼。因此，手術前后應使用強效的抗炎藥物，術后應用托品酰胺散瞳可以促進前房形成、穩(wěn)定，同時可以麻痹睫狀肌減輕炎癥，減輕睫狀環(huán)水腫，避免惡性青光眼的發(fā)生。