【摘要】目的提供合理的治療方法，預(yù)防小兒肱骨髁上骨折并發(fā)癥發(fā)生。方法采用手法整復(fù)，屈肘90°、前臂旋后90°和外展15°～25°位長(zhǎng)臂石膏托矯形固定，必要時(shí)配合閉式穿針內(nèi)固定。治療小兒伸直尺偏型肱骨髁上骨折338例。結(jié)果經(jīng)6個(gè)月～16年隨訪觀察，327例外形和功能完全恢復(fù)正常，占96.75%，11例發(fā)生不同程度肘內(nèi)翻畸形，占3.25%，未發(fā)生其他并發(fā)癥。結(jié)論該方法可預(yù)防肘內(nèi)翻、缺血性肌攣縮和肘關(guān)節(jié)伸屈功能受限等并發(fā)癥發(fā)生，是治療小兒伸直尺偏型肱骨髁上骨折的理想方法。

Non-surgical Treatment for Ulnar Divergent Supracondylar Fracture of Humerus in Children

【Abstract】ObjectiveTo evaluate non-operative treatment of supracondylar fracture of humerus in children.MethodsThe elbows were flexed 90°， forearm supinated 90° and abducted 15-25°. Fixation was achieved with plaster or external fixator.ResultsOf the 338 patients followed-up (range =6 months to 16 years)， 327(96.75%) had normal configuration and function. 11 patients (3.25%) developed cubitus varus deformity. No other complication was encountered.ConclusionManual reduction and external fixation provides viable alternative in the management of supracondylar fracture of humerus in children with low complication.

【Key words】FractureElbowOrthodontics， corrective

小兒肱骨髁上骨折較常見，各種方法治療均能愈合，主要問題是可能發(fā)生的肘內(nèi)翻畸形、前臂缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)伸屈功能受限等并發(fā)癥。因此，治療小兒肱骨髁上骨折的關(guān)鍵是預(yù)防并發(fā)癥。其中，小兒伸直尺偏型肱骨髁上骨折發(fā)病率最高，治療最困難，并發(fā)癥發(fā)生率最高。為此作者設(shè)計(jì)了一套較為合理的非手術(shù)治療方案，從1981年7月～1998年12月治療小兒伸直尺偏型肱骨髁上骨折338例，經(jīng)隨訪，療效滿意。

臨床資料

一、一般資料

本組338例，男242例，女96例。年齡最小2歲，最大12歲，平均7.2歲。全組病例均經(jīng)X線證實(shí)為伸直尺偏型肱骨髁上骨折。受傷至整復(fù)時(shí)間為8小時(shí)～7天。全部采用手法整復(fù)，屈肘90°，前臂旋后90°和外展15°～25°位長(zhǎng)臂石膏托矯形外固定，其中117例由于骨折端極不穩(wěn)定，無(wú)法屈肘90°位固定，則配合閉式穿針內(nèi)固定后再行上述石膏固定。在整復(fù)前發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)損傷27例，骨折愈合后橈神經(jīng)功能全部恢復(fù)。未發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷，也未發(fā)現(xiàn)肘部血管損傷。部分病例來診時(shí)肘部嚴(yán)重腫脹、青紫，甚至橈動(dòng)脈搏動(dòng)摸不清，皆立即用該方法治療成功，治療后橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及，腫脹一般在3～5天內(nèi)消退。部分病例來診時(shí)X線片示遠(yuǎn)側(cè)骨折端向后、內(nèi)側(cè)移位達(dá)2cm以上，應(yīng)用該方法治療均獲成功。

二、治療方法

對(duì)傷后7天以內(nèi)的小兒伸直尺偏型肱骨髁上骨折，無(wú)明顯血管神經(jīng)斷裂表現(xiàn)者，均可采用該方法治療。

令患者仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或血腫內(nèi)局部麻醉，X線透視下直視進(jìn)行。

(一)手法整復(fù)(以右側(cè)髁上骨折為例)

1.助手握患肢近端，術(shù)者握患肢腕部，旋后位持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?～5分鐘。

2.矯正側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位：術(shù)者左手維持牽引，右手拇指置骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，余4指置近段外側(cè)，相對(duì)擠壓骨折端，右手適當(dāng)旋轉(zhuǎn)前臂予以配合。

3.兩斷端復(fù)位：術(shù)者左手持續(xù)牽引并適當(dāng)下蹲，右手拇指轉(zhuǎn)至尺骨鷹嘴后方前推，余4指環(huán)抱骨折近段后拉，同時(shí)左手徐徐使患肢屈肘，感到骨擦感時(shí)，骨折即復(fù)位。

(二)閉式穿針內(nèi)固定

常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，戴無(wú)菌手套，左手穩(wěn)住骨折部，右手用自制封閉式鋼針?biāo)腿肫鞒种睆?mm鋼針1枚，經(jīng)皮刺入外上髁的后外側(cè)，進(jìn)針方向與肱骨干縱軸成45°角，將針推進(jìn)到肱骨近側(cè)骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，再推擠遠(yuǎn)側(cè)骨塊，使骨折斷端互相嵌插。將針尾剪短，折彎后埋于皮下。

（三）矯形石膏外固定

骨折復(fù)位滿意后，將肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋后90°和外展15°～25°，用長(zhǎng)臂石膏托固定。要求石膏托夠?qū)挘欢ò‰殴莾?nèi)、外髁，不用內(nèi)襯，內(nèi)髁部仔細(xì)加壓塑形，不留空隙，以避免遠(yuǎn)端骨塊內(nèi)傾。

（四）術(shù)后處理

石膏凝固后，行頸腕懸吊，立即開始握拳練習(xí)。10～15天去石膏托開始肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。3周后拔除鋼針開始自由活動(dòng)。

結(jié)果

隨訪時(shí)間最長(zhǎng)16年，最短6個(gè)月，平均7.8年。338例肘部功能全部恢復(fù)正常，留有不同程度肘內(nèi)翻畸形者11例，占3.25%，未發(fā)現(xiàn)缺血性肌攣縮、感染等并發(fā)癥。11例肘內(nèi)翻畸形均為1986年以前治療的病例。

討論

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)位不良和固定不當(dāng)是導(dǎo)致肱骨髁上骨折并發(fā)癥發(fā)生的重要因素［1］。伸直尺偏型肱骨髁上骨折的骨折線多自前下方向后上方，遠(yuǎn)端骨折片向后、內(nèi)側(cè)移位，前、外側(cè)骨膜多被撕裂，而后、內(nèi)側(cè)骨膜多完整。完整的骨膜和軟組織將作為連接的“鉸鏈”來利用［2］。肘過屈位時(shí)可使后面的“鉸鏈”緊張，同時(shí)可拉緊肱三頭肌，而前方骨折部則形成擠壓，利于骨折端的穩(wěn)定，屈度越大穩(wěn)定性越強(qiáng)。傳統(tǒng)固定方法是肘過屈位固定，然而過屈位固定時(shí)肘內(nèi)翻較為隱匿，不僅肉眼外觀判斷困難，而且X線片也難以判斷，因此肘內(nèi)翻發(fā)生率較高，同時(shí)在肘過屈位時(shí)，肘前軟組織受壓，肱動(dòng)脈血流受影響，可導(dǎo)致前臂缺血性肌攣縮發(fā)生。因而，有些學(xué)者采用伸肘位固定治療伸直尺偏型肱骨髁上骨折，肘內(nèi)翻和缺血性肌攣縮發(fā)生率較低。但伸肘時(shí)，骨折后部軟組織“鉸鏈”及肱三頭肌處于松弛狀態(tài)，尺骨鷹嘴緊壓鷹嘴窩，遠(yuǎn)側(cè)骨折塊易旋轉(zhuǎn)和移位，同時(shí)難以保持合適的滑車角。我們的治療方法較好解決了以上矛盾。首先屈肘90°位，骨折后側(cè)鉸鏈有一定張應(yīng)力，骨折面間有一定壓應(yīng)力，加上骨折面的鋸齒形狀，使骨折斷面間產(chǎn)生一定摩擦力而較穩(wěn)定。部分 骨折斷面平坦或傾斜度較大，不能在屈肘90°位保持穩(wěn)定者，配合應(yīng)用閉式穿針內(nèi)固定后再屈肘90°位石膏托固定較為穩(wěn)妥。前臂旋后90°和外展15°～25°位時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)骨折塊外側(cè)端上移與近側(cè)骨折面外側(cè)部擠壓嵌頓，同時(shí)在內(nèi)側(cè)產(chǎn)生一個(gè)與外側(cè)相反的運(yùn)動(dòng)，將內(nèi)側(cè)“鉸鏈”拉緊，這樣“鉸鏈”側(cè)產(chǎn)生的拉應(yīng)力和對(duì)側(cè)產(chǎn)生的壓應(yīng)力構(gòu)成一個(gè)利用“鉸鏈”牢固固定的三點(diǎn)固定方法，既能保持骨折整復(fù)后的穩(wěn)定，又能防止遠(yuǎn)側(cè)骨折塊的內(nèi)側(cè)傾旋，有效防止了肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。

該方法治療小兒伸直尺偏型肱骨髁上骨折有如下優(yōu)點(diǎn)：①固定后，肘前軟組織不受壓，肱動(dòng)脈血流不受影響，可防止缺血性肌攣縮發(fā)生；②不但從整復(fù)固定方法上防止肘內(nèi)翻發(fā)生，而且能在治療中早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)矯正可能發(fā)生的肘內(nèi)翻畸形；③復(fù)位及時(shí)，固定位置合理，功能鍛煉積極，肘部功能恢復(fù)較好；④適應(yīng)范圍廣。嚴(yán)重移位的所謂“超伸直型骨折”［3］和肘部嚴(yán)重腫脹不是該方法治療的禁忌癥，相反，應(yīng)用該方法治療不僅能成功，而且可早期解除骨折斷端對(duì)其周圍血管神經(jīng)的壓迫和刺激，防止血管神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生；⑤復(fù)位時(shí)，術(shù)者一手牽腕，一手握肘，手摸心會(huì)，操作輕柔，醫(yī)源性損傷少；⑥簡(jiǎn)便易行，可以在各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1趙曉山，趙中春，萬(wàn)瑞蘭，等．小兒移位肱骨髁上骨折的治療．中華骨科雜志，1986，6:115-117．

2俞輝國(guó)，宋連城，張建華，等．肱骨髁上骨折復(fù)位后固定位置的生物力學(xué)探討．中華骨科雜志，1989，9:209-211．

3馬松立，趙曉山，閻連元，等．小兒移位肱骨髁上骨折治療的再報(bào)告（附512例分析）．中華骨科雜志，1995，15:90-92．