【關鍵詞】 小兒 腹部手術 早期炎性腸梗阻

小兒腹部手術后早期炎性腸梗阻是一種常見的臨床病癥。由于炎性腸梗阻發(fā)生在術后的早期，其臨床特點及治療措施均有一定特殊性，治療方法的選擇及手術時機的掌握對降低病死率及減少并發(fā)癥極為重要。現(xiàn)就我院1991年1月至2008年6月收治的小兒腹部手術后早期炎性腸梗阻28例的臨床資料進行回顧性分析，以探討小兒腹部手術后早期炎性腸梗阻的特點和診斷、治療原則。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

本組28例中，男18例，女10例；年齡3～12歲，平均5.5歲；住院3～21d，平均14d。均有腹部手術史，其中急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術15例，絞窄性腸套疊行切除術10例，腸破裂行腸切除術3例。腸梗阻發(fā)病距手術時間2d至4月。腸梗阻發(fā)作1次20例，2次7例，3次及以上1例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

主要癥狀有腹痛25例（89.3％）、惡心、嘔吐24例（85.7%），腹脹28例（100.0%），肛門停止排便排氣27例（96.4%）。主要體征有腹脹26例（92.9%），腹部壓痛27例（96.5%），反跳痛11例（39.3%），腹肌緊張12例（42.9%），腸鳴音減弱或消失25例（89.3%）。腹部X線檢查26例，其中陽性24例，陰性2例。腹部CT檢查21例，腸梗阻20例，其他1例。

1.3 治療方法

本組病例一經診斷后均采用非手術治療，包括重新禁食，胃腸減壓，溫鹽水灌腸，抗感染，全胃腸外營養(yǎng)，維持水電解質平衡，有3例使用生長抑素；6例病人因腹痛加重行手術治療，4例行粘連性腸梗阻松解術，2例行空腸部分切除術。

2 結 果

本組病例均治愈。28例腸梗阻患兒中，保守治療成功22例（78.6%），因保守治療無效再次手術成功6例（21.4%），均為闌尾炎術后病例。經保守治療梗阻緩解時間5～15d，平均11d。本組未發(fā)生腸外瘺等嚴重并發(fā)癥，無死亡。

3 討 論

腸梗阻在小兒腹部手術后是一種較常見的并發(fā)癥，分析本組病例，多見于腹腔污染嚴重、操作范圍較大、手術操作時間較長、腹腔出血較多者。術后早期由于部分甚至大部分腸壁充血水腫，腸壁因炎癥腫脹致腸壁厚、硬，使其蠕動功能降低，加上腸管及腹腔內炎癥滲出、纖維蛋白附著，致使腹腔內粘連形成。而小兒因腹部手術后往往不愿活動，腸蠕動恢復緩慢。該病發(fā)生時多在術后2～3d，因患兒有肛門少量排氣或排便，醫(yī)生據此判斷患兒胃腸功能已恢復，予停止胃腸減壓；而患兒也由于出現(xiàn)饑餓，患兒及家長對進食要求強烈。大多患兒在進食后不久即出現(xiàn)腸梗阻癥狀。臨床多以腹脹為主，常累及全腹，但腹痛較輕微，常有反胃性嘔吐，伴有肛門停止排氣排便等癥狀。腹部聽診腸鳴音減弱或消失，腹部觸診多有柔韌帶，壓痛輕微，未觸及明顯腫塊。立位腹部平片表現(xiàn)整個胃腸道脹氣擴張，并出現(xiàn)較多階梯狀液平面，下腹部氣體較少。

術后早期炎性腸梗阻的病因主要是腹腔內炎癥和腹部手術的創(chuàng)傷，當患兒腹痛性質由陣發(fā)性轉為持續(xù)性，或呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，體檢發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張等腹膜刺激征，則應警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生。術后早期炎性腸梗阻的診斷比較困難，診斷的關鍵在于對本病的足夠的認識。根據本組資料，我們認為以下幾點有助于診斷：①此病絕大多數發(fā)生在腹腔污染重、炎癥滲液多、手術創(chuàng)面大、存在電解質紊亂的急診手術后1～2周的患者;②術后腸蠕動曾一度恢復，部分患者已排氣、排便，于術后3～7d又出現(xiàn)腸梗阻癥狀;③均存在腸梗阻的典型表現(xiàn)，但癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕，腹壁柔韌感，壓痛較輕，反跳痛不明顯。早期炎性腸梗阻診斷需排除內疝、腸扭轉、吻合口狹窄、腸套疊等機械因素和繼發(fā)于腹腔內感染及電解質紊亂等麻痹性腸梗阻，根據臨床癥狀和體征及腹部X線平片可做出診斷。全腹CT檢查對診斷有重要參考價值，CT可顯示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液、積氣、腹腔滲出等征象。

術后早期炎性腸梗阻多主張非手術治療。我科使用的具體方法有：①嚴格禁食、禁水。②持續(xù)有效的胃腸減壓。③應用第三代廣譜抗生素及滅滴靈聯(lián)合防治腹腔感染。④糾正并維持水電解質及酸堿平衡。⑤溫鹽水灌腸以刺激腸蠕動，清除腸道內積存的糞便。⑥全胃腸外營養(yǎng)支持。由于小兒在手術、禁食等刺激下易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良易造成低蛋白血癥，導致腸壁水腫，影響腸蠕動恢復，增加消化液的丟失，必須通過營養(yǎng)支持才能改善病兒的營養(yǎng)狀況。我們使用適量3L輸液袋全胃腸外營養(yǎng)混合液經外周或中心靜脈24h滴注，待胃腸功能恢復后改為腸內營養(yǎng)。⑦短期使用糖皮質激素，促進腸道炎癥和水腫的吸收。⑧對年齡較大兒童適當使用生長抑素（施他寧），以減少消化液分泌量，減輕腸道的負擔，利于腸功能的恢復。通過以上方法治療后如患兒腹脹癥狀消失，肛門出現(xiàn)排氣排便，胃腸減壓管見胃液明顯減少、變清，不含膽汁，腸鳴音由原來的稀少變活躍，多提示保守治療成功。但當保守治療過程中發(fā)現(xiàn)癥狀改善不明顯，尤其是伴有高熱、腹痛加劇時，為防腸絞窄的發(fā)生，需盡早手術治療。本組有6例因保守治療時患兒出現(xiàn)腹痛加劇而再次手術成功治愈。我們認為再次手術應遵循的原則是用簡單的方法解除梗阻，通暢腸道，恢復腸道功能，如腸管擴張明顯，應適當行腸腔內減壓術。

對小兒腹部手術后早期炎性腸梗阻的預防，我們認為應注意以下幾點：①早期處理原發(fā)病。因小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，病史詢問困難，查體不合作，因而易誤診，所以應加強對該病的認識，一旦診斷明確，盡早手術。②手術時盡量減少腸管損傷，保持漿膜面的完整性。③術中盡量清除膿苔，并沖洗腹腔以清除其中的細菌、炎癥介質、異物及壞死組織。④對于術中污染嚴重、術中廣泛分離粘連等需警惕術后早期炎性腸梗阻的發(fā)生，可適當延長術后的禁食時間，給予營養(yǎng)支持治療，促進患兒的康復。