【摘要】 探討小兒股骨近端骨囊腫的手術治療方法及臨床療效。［方法］2002年3月～2006年3月，共有16例股骨近端骨囊腫的小兒患者接受手術治療，作者采用囊腫刮除，瘤壁殘留腫瘤組織滅活，自體骨、異體骨或骨誘導活性材料植入，根據是否存在病理性骨折及術前分析決定是否采用內固定。［結果］16例患者均獲隨訪，隨訪時間12～37個月，平均18.5個月。其中13例骨性愈合，愈合時間8～13個月，平均10.2個月。3例復發，再次手術后，恢復良好。［結論］小兒股骨近端骨囊腫的治療應考慮囊腫大小、侵襲范圍以及股骨近端解剖關系，術前分析對是否應用內固定非常重要。骨誘導活性材料（OAM）作為自體骨的替代物，應用安全，療效可靠。

【關鍵詞】 兒童 股骨近端 骨囊腫 分析

股骨近端為骨囊腫的好發部位。由于病損深在，早期癥狀不典型，甚至有2/3病例無任何癥狀，多數患者在發生或反復發生病理性骨折后就診。由于手術存在損傷骨骺的可能，同時需要大量植骨，手術難度較大。作者在2002年3月～2006年3月，采用不同治療方法治療16例小兒股骨近端骨囊腫，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例16例，男9例，女7例；年齡3～11歲，平均8.5歲。就診原因：病理性骨折7例，局部腫脹、疼痛不適8例，偶然發現1例。入院后常規行X線片、CT檢查，部分患者行MRI檢查。病損分布：股骨頭頸區7例，粗隆間區3例，粗隆下區2例，有4例病損跨越2個解剖分區。病損侵襲范圍2 cm×1 cm×1 cm～6 cm×2 cm×3 cm。

1.2 手術方法

采用全麻氣管插管。若病變較局限，未累及骨皮質，或僅累及一側骨皮質，行病灶刮除、50％氯化鋅溶液燒灼瘤壁，生理鹽水沖洗、擦干后電凝再次燒灼瘤壁，瘤腔內植骨。若病變廣泛，兩側骨皮質受累，存在骨折風險，或為病理性骨折患者，行病變徹底刮除，擦干后電凝再次燒灼瘤壁，瘤腔內植骨，髄內針或解剖鋼板固定。植骨材料有自體骨、同種異體骨、骨誘導活性材料（OAM）。植骨應充分填充骨缺損區，但禁忌壓砸植骨。刮除病損組織送病理檢查。7例病理性骨折患者行病灶搔刮、植骨，髄內針或解剖鋼板固定，4例預防性應用內固定。5例行病灶搔刮、植骨術，未行內固定。5例植自體骨，2例植其父髂骨，9例植入骨誘導活性材料。

1.3 結果判定

①愈合，囊腔內被骨組織替代，皮質骨增厚；②部分愈合，囊腫基本愈合，囊壁皮質增厚，但殘留小的囊腔；③復發，存在大面積的溶骨區，囊壁皮質骨菲薄；④對治療無反應 ［1］。

2 結果

16例患者均獲隨訪，隨訪時間12～37個月，平均18.5個月。術后切口未見明顯紅腫及滲出，均一期愈合。所有患者均對治療有反應。13例愈合或基本愈合，術后系列X線片可見典型的骨組織替代征象：術后2個月左右見植骨形成大小不一的孔腔，似復發表現；術后6個月左右見孔腔縮小；術后1年見孔腔基本消失，呈均勻一致的毛玻璃樣改變。2例患兒植自體骨，術后復發，二次植入骨誘導活性材料，術后1年骨性愈合。1例骨囊腫患兒植其父髂骨，術后1年骨囊腫復發，病理性骨折，二次手術，植入骨誘導活性材料，股骨近端解剖鋼板內固定，1年后去除內固定，見骨囊腫治愈（圖1～4）。圖1患者女性，14歲，因右側股骨近端骨囊腫復發、病理性骨折入院，術前X線片

圖2行囊腫刮除植骨術，植入骨誘導活性材料，股骨近端解剖鋼板內固定，術后X線片

3 討論

3.1 小兒股骨近端骨囊腫的手術治療

雖然新的治療方法不斷涌現，例如甲潑尼龍琥珀酸鈉治療骨囊腫［2］、鉆孔留針治療兒童單純性骨囊腫［1］等，但是一般認為兒童股骨近端腫物包括骨囊腫應以手術為主［3］，腫物刮除、充填植骨一直是兒童股骨近端腫物的最公認有效的治療方法。由于采用病灶內刮除，存在囊腫復發可能，因此，徹底刮除腫物是治療的根本。在術中應用大、中、小號刮匙從不同方向搔刮，充分暴露瘤腔并徹底刮除。若病變與正常骨組織間有清晰分界，應用50％氯化鋅溶液燒灼瘤壁，生理鹽水沖洗、擦干后電凝再次燒灼瘤壁。若病變廣泛，累及骨皮質，徹底刮除后可形成皮質缺損，此時采用電凝燒灼的方法處理瘤壁，可基本清除腫瘤組織；若病變邊緣臨近股骨頭骨骺，刮除病損時必須小心進行以避免損傷骨骺。本組病例有3例復發，分析其原因，考慮正是由于術中腫瘤刮除不夠徹底。1例患者隨訪期間出現雙側下肢不等長，患側較健側短縮約1 cm，考慮為手術損傷骨骺。

由于手術破壞了股骨近端力學結構，骨質缺失有導致病理性骨折的可能，但是，內固定術有損傷骨骺的風險，同時對患者家庭造成經濟壓力也不能忽視。作者認為，根據術前X線片、CT檢查測量病變侵潤范圍，若病變累及骨皮質，骨折風險性大，可預防性應用內固定術。若患者已有病理性骨折，行髓內針或解剖鋼板固定。

本組病例中，有7例已發生病理性骨折的患者行病灶搔刮、植骨、髄內針或解剖鋼板固定，有4例患者預防性應用內固定。另有5例患者由于病變較局限，未侵及骨皮質，骨折風險較小，行病灶搔刮、植骨術，未行內固定，術后復查中未出現病理性骨折情況。

3.2 關于填充材料

骨移植是骨囊腫治療的重要方法。骨囊腫刮除后形成的巨大的骨缺損需要大量移植骨填充，目前常用的填充材料主要有自體骨、同種異體骨和人工骨。自體骨是最標準的骨移植物，但自體骨來源有限，特別是小兒，由于髂骨并未完全發育，自體骨來源更受限制。此外，取骨增加了病人額外創傷、延長手術時間，供骨區常有皮神經損傷等不同程度并發癥。1880年Macewen做了人類歷史上首例同種異體骨移植術，但直到1942年骨庫概念的提出以及骨庫的建立，異體骨移植的研究和應用才逐漸活躍。同種異體骨來源較多，其具有天然的結構、形狀和強度，具有一定的誘導活性，是目前常用的自體移植骨替代物。但其存在傳播疾病、引起免疫排斥反應等危險［4］。人工骨具有良好的生物性、可降解性、骨傳導性和高誘導成骨活性，無排斥反應、不傳播病原，具有廣闊的發展前景和臨床應用價值。陳秋等［5］應用單純自固化磷酸鈣人工骨修復術后骨缺損，術后無過敏及毒性反應，骨質生長良好，腫瘤無復發。

作者應用的骨誘導活性材料（OAM，商品名“金世植骨靈”）是由骨形成蛋白（BMP）與具有天然孔隙的人工骨載體復合而成。具有良好的誘導成骨活性、良好的組織相容性，具有天然多孔結構，利于血管長入和骨軟骨分化形成。

本組患者中5例植自體骨，2例植其父髂骨，9例患者植入骨誘導活性材料。術后切口未見紅腫及滲出，均按期愈合。2例植自體骨以及1例植其父髂骨者腫物復發，二次手術植入骨誘導活性材料，1年后骨性愈合。雖然骨囊腫復發率的不同不一定源于植骨材料的區別，但至少說明骨誘導活性材料作為植骨材料，并不升高骨囊腫的復發率。