【摘要】 目的：觀察總結(jié)乳腺癌手術(shù)前后的病證分型，以有效指導(dǎo)臨床用藥。方法：通過文獻研究獲得。結(jié)果：乳腺癌術(shù)前大致可以分為肝郁型、痰瘀毒熱型、沖任失調(diào)型，術(shù)后大致可分為氣虛血瘀水停型、陰虛型、脾虛型。結(jié)論：各型之間不是絕對分開的，可以相互兼夾。各證型的甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(TNM)分期和實驗室檢查也有所不同。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌；肝郁型；痰瘀毒熱型；術(shù)前；術(shù)后

乳腺癌中醫(yī)稱“乳巖”［1］，認為正氣不足，氣血虧虛是乳癌發(fā)生的內(nèi)因，《醫(yī)宗必讀》認為“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。此外，六淫外侵、邪毒留滯也被認為是發(fā)病重要因素。如《諸病源候論》云:“有下于乳者，其經(jīng)絡(luò)為風(fēng)寒氣客之，則血澀結(jié)成癰腫，……但結(jié)核如石”。現(xiàn)代乳腺病專家唐漢鈞總結(jié)了乳巖的病因有二:一為正氣不足，七情內(nèi)傷;二為六淫不正之氣，以致正虛邪客于乳絡(luò)。 目前許多學(xué)者認為情志因素是乳癌發(fā)病的關(guān)鍵，不良心理刺激是“促癌劑”。沈美玉［2］認為情志抑郁是發(fā)病的始動因素;胡升方［3］經(jīng)研究比較各致病因素，發(fā)現(xiàn)情志在乳腺癌的危險因素中最為突出。研究表明［4］，長期的不良精神狀態(tài)會影響機體神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致機體免疫力下降，誘發(fā)細胞突變而生癌。因此，愉悅的心情、豁達的性格、樂觀向上的精神狀態(tài)是乳腺癌一級預(yù)防的重要因素。

1 辨證論治

1.1 術(shù)前 (1)肝郁型:中醫(yī)認為憂思郁怒，肝胃氣積，以致無形之氣郁與有形之痰濁相互交凝，經(jīng)絡(luò)澀滯。又可分為肝郁氣滯、肝郁痰凝、肝郁化火3種類型。本型最多見，是一般乳腺癌發(fā)生的主要證型。宋雨婷等［5］用逍遙散加味對BCML2TA299瘤株小鼠灌胃，觀察到逍遙散能明顯抑制實體瘤的生長。(2)痰瘀毒熱型:乳房為足陽明胃經(jīng)所屬，陽明胃經(jīng)多氣多血，女子氣機多易郁，七情郁結(jié)日久則可化火，煎灼血液，血液瘀滯。熱毒壅盛蘊結(jié)乳中，見乳中結(jié)塊迅速增大，堅硬紅腫，甚或破潰［6］。金靜愉［7］重視“痰瘀阻絡(luò)、化熱成毒”的病機，以解毒通絡(luò)、化痰散結(jié)為治療大法，以解毒散結(jié)抗癌的夏枯草、山慈姑為君，以瓜蔞、連翹、炮穿山甲、皂角刺化痰散結(jié)為臣，土鱉蟲、路路通、雞血藤化瘀通絡(luò)為佐，蒲公英解毒消腫而引藥直達病所為使，組成了抗乳癌專方。(3)沖任失調(diào)型：李琳［8］認為沖任為氣血之海，上榮為乳，下行為經(jīng)，乳房在月經(jīng)周期中的生理變化表現(xiàn)為經(jīng)前充盈，經(jīng)后疏泄，這一變化由沖任所主。癥見經(jīng)事紊亂，素有經(jīng)前其乳房脹痛，乳房部腫塊堅硬［9］。

1.2 術(shù)后 (1)氣虛血瘀水停型:患者術(shù)后，脈絡(luò)損傷，氣血耗傷，氣虛不能推動血行，水濕停聚，瘀阻脈絡(luò)而成，癥見患肢浮腫沉重，神疲乏力等癥［4］。萬曉燕等［10］用桃紅四物湯加味治療乳腺癌術(shù)后上肢腫脹21例，顯效3例，有效16例，總有效率90.5%。此型患者大多具有一項或多項凝血功能異常，血液的改變主要有凝血及纖溶的異常。由于腫瘤細胞的浸潤、轉(zhuǎn)移、破壞使大量促凝物質(zhì)入血，釋放大量組織因子(TF)，啟動凝血系統(tǒng)，形成大量的凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，導(dǎo)致纖維蛋白含量的增加，機體處于高凝狀態(tài)。(2)陰虛型:本證主要出現(xiàn)在乳腺癌放療過程中，放射線也會對正常組織細胞產(chǎn)生一定損害，它作為一種熱毒之邪，耗氣傷陰、煎灼津液，癥見對側(cè)乳房腫塊，乳房脹痛，午后潮熱，五心煩熱等陰虛癥候［11］。楊林等［12］用參芪二仙湯治療放化療后，益氣養(yǎng)陰、健脾解毒，抑制白細胞降低率總有效率92.86%。(3)脾虛型：由于大病、久病、手術(shù)、放化療等耗傷氣血，傷及脾胃，脾虛運化無權(quán)，津失輸布，聚而成痰。癥見乳房腫塊，便溏等癥［13］。唐漢鈞等［14］用生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、鹿角片、肉蓯蓉、靈芝、薏苡仁、龍葵、露蜂房、白花蛇舌草，加陳皮、半夏、蘇梗、谷芽、麥芽等健脾益氣，扶正祛邪。 各證型的TNM分期［15］：TNMⅠ期的患者大都辨證為實證，以肝郁痰凝證為多;TNMⅡ期患者中，虛證、實證大致相當(dāng)，以肝郁痰凝、沖任失調(diào)為主；而TNMⅢ期和TNMⅣ期的患者，大多辨證辨為虛證，以沖任失調(diào)、正虛毒熾為主。不同程度的氣滯、痰凝、血瘀等變化，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗研究中則表現(xiàn)為體內(nèi)纖維蛋白原水平明顯升高、紅細胞聚集、血液高凝高粘狀態(tài)等的不同。

2 結(jié)論 由于致病因素的復(fù)雜性，隨著病情變化，其證型可有所改變，可以單獨出現(xiàn)，也可以幾個證型相兼雜一起出現(xiàn)，從而出現(xiàn)不同的兼有癥狀。乳腺癌術(shù)前證型也可在術(shù)后出現(xiàn)，術(shù)后證型也可在術(shù)前出現(xiàn)，只不過出現(xiàn)的比例少，兼有癥狀有所不同。如沖任失調(diào)是術(shù)前乳腺癌出現(xiàn)頻率比較多的證型，術(shù)后的沖任失調(diào)證出現(xiàn)頻率明顯減少，且多伴有明顯的虛象，或陰血虧虛或氣血兩虛。