作者：馬日海，浦澗，汪建初，馬燕飛

【摘要】 目的 探討原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并門靜脈高壓癥的外科處理方法。方法 對36例原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并門靜脈高壓癥的患者行手術(shù)治療，其中20例患者肝功能為Child A級，15例為Child B級，1例Child C級。經(jīng)保肝支持治療后達(dá)到肝功能Child A級；切除肝癌的同時行脾動脈結(jié)扎5例，脾切除＋胃底賁門周圍血管縫扎7例，行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)24例。結(jié)果 36例中有35例術(shù)后3～6個月血小板均恢復(fù)正常，白細(xì)胞在術(shù)后1～3個月恢復(fù)正常，術(shù)后5例于半年內(nèi)死亡，10例于3年內(nèi)死亡，1例術(shù)后3天死于肝功能衰竭，9例仍在隨訪中，術(shù)后隨訪病例中無上消化道出血發(fā)生，脾功能亢進(jìn)得到改善。結(jié)論 肝癌合并門靜脈高壓癥的手術(shù)處理，要以有效的治療肝癌為原則。同時根據(jù)病人的個體情況處理門靜脈高壓癥是確保肝癌治療后的病人順利恢復(fù)和降低肝癌治療后的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肝癌；門靜脈高壓癥；脾切除術(shù)；門奇靜脈離斷術(shù)

原發(fā)性肝癌多在肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，因此肝癌合并門靜脈高壓在臨床上非常常見［1］。肝癌合并門靜脈高壓時往往會出現(xiàn)食管靜脈曲張、凝血功能障礙等合并癥，病人在術(shù)后極易發(fā)生肝功能衰竭，上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，在治療肝癌的同時能否處理好同時并存的門靜脈高壓癥直接關(guān)系到肝癌病人的預(yù)后。在外科其手術(shù)治療適當(dāng)與否，又關(guān)系到肝癌手術(shù)的療效和病人術(shù)后能否順利恢復(fù)。我院1995年10月～2006年10月對36例原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并門靜脈高壓癥的患者行手術(shù)治療，現(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行總結(jié)并就其外科處理加以分析。

資料與方法

1.一般資料 36例中，男30例，女6例;年齡34～62歲，平均45歲7個月。入院時20例患者肝功能為Child A級，15例為Child B級，1例Child C級。6例曾有柏油樣便病史，鼻衄史10例；36例均有不同程度的脾臟增大和脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞減少20例((2.6×109～3.7×109/ L)，血小板減少29例(3.0×109～8.1×109/L)，PT均超過正常3 s以上;經(jīng)胃鏡證實(shí)食管下段輕度靜脈曲張15例，重度靜脈曲張21例;左肝癌14例，右肝癌18例，左右葉肝癌4例;腫瘤直徑3.0～ 9.0 cm，平均5.8 cm，其中有完整包膜25例，無包膜11例;10例術(shù)中單次肝門阻斷時限為10 min， 26例為15 min，阻斷次數(shù)1次19例，2次10例，3次7例，阻斷間隔5～ 10 min， 6例采用選擇性血流阻斷切除腫瘤，30例采用第一肝門血流完全阻斷切除腫瘤;術(shù)后病理確診為肝細(xì)胞癌31例，膽管細(xì)胞癌5例。 2.治療方法 入院后經(jīng)保肝，應(yīng)用維生素K1和輸白蛋白、新鮮血漿等支持治療7～14 天后達(dá)到肝功能Child A級。切除肝癌的同時，行脾動脈結(jié)扎5例，脾切除＋胃底賁門周圍血管縫扎7例，行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)24例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用保肝藥、極化液和維生素K1，間斷給予白蛋白和新鮮血漿，術(shù)中創(chuàng)面滲血嚴(yán)重或術(shù)后出血者給予血小板和立止血等;腹水明顯而不易消退者同時給予利尿、糾正低蛋白血癥，并應(yīng)用有效足量的抗生素，定期復(fù)查血象和肝功能。

結(jié)果

術(shù)后并發(fā)右側(cè)胸腔積液6例，經(jīng)定期胸腔穿刺和保肝支持治療消退。右側(cè)膈下積液5例，1例為引流管阻塞經(jīng)重新置管沖洗，積液消失;另4例經(jīng)B超定位穿刺抽吸積液消失，無感染發(fā)生。36例中有35例術(shù)后3～ 6個月血小板均恢復(fù)正常，白細(xì)胞在術(shù)后1～ 3個月恢復(fù)正常，術(shù)后5例于半年內(nèi)死亡，10例于3年內(nèi)死亡，1例術(shù)后3天死于肝功能衰竭，9例仍在隨訪中，術(shù)后隨訪病例中無上消化道出血發(fā)生，脾功能亢進(jìn)得到改善。

討論

目前，對于肝癌合并肝硬化、門靜脈高壓癥的治療仍存在一些爭議，主要存在于術(shù)前肝功能的準(zhǔn)確評價，手術(shù)適應(yīng)證及時機(jī)的把握，手術(shù)方式的選擇等方面。 1.術(shù)前肝功能的正確評估及充分改善肝臟功能，以提高手術(shù)的耐受性 肝功能狀況是制約肝癌合并門靜脈高壓癥病人生存的重要因素，也是外科醫(yī)生處理肝癌合并門靜脈高壓癥病人的一個必須優(yōu)先考慮的前提。有報道一組28例肝癌合并門靜脈高壓癥接受手術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)前肝功能評估為Child C級者，不論做了何種針對門靜脈高壓癥的手術(shù)，術(shù)后均發(fā)生了出血［2］。而另一組45例病人中肝功能Child A級24例，B級21例，病人均接受了單獨(dú)脾切除或脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)，術(shù)后僅1例發(fā)生上消化道出血［3］。由此看出，術(shù)前肝功能狀況直接影響到病人的預(yù)后。肝功能的Child分級仍是目前臨床上最為常用的肝功能評估方法。肝功能可以耐受手術(shù)卻未能及時得到有效治療會影響病人的預(yù)后，但肝功能不能耐受的病人盲目手術(shù)，會增加術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險。我們認(rèn)為，肝功能Child A ，B級可以耐受手術(shù)治療，Child C則不宜手術(shù)。本組20例患者肝功能為Child A級，15例為Child B級，術(shù)后恢復(fù)良好，而1例Child C級雖經(jīng)術(shù)前保肝和輸白蛋白、新鮮血漿等支持治療好轉(zhuǎn)，但術(shù)后3天仍死于肝功能衰竭和上消化道大出血。