論文關鍵詞白內(nèi)障超聲乳化晶狀體植入基層醫(yī)院

論文摘要目的：探討基層醫(yī)院從白內(nèi)障囊外摘除術轉(zhuǎn)型到白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術。方法：采用普通的手術設備，3個月內(nèi)完成38眼晶狀體超聲乳化并人工晶體植入手術進行分析。結(jié)果：經(jīng)手術后2個月隨訪，術后視力＞0.3者占89.5％，其中視力≥0.8者占78.9％，其中后囊膜破裂2眼，晶狀體半脫位1眼。虹膜粘連引起小瞳孔1眼，超聲時間28眼為O.2～0.9分鐘，平均0.6分鐘，超聲能量20％～60％，平均38％。結(jié)論：基層醫(yī)院雖設備較差，初學者并不能完全撐握超聲乳化術，但只要充分準備，細心操作，完全能夠開展白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術。

白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術是目前治療白內(nèi)障最先進的手術方法，近年來在我國迅速推廣。但基層醫(yī)院開展較少，結(jié)合我院較早開展此類手術。現(xiàn)就作者在過去3個月內(nèi)所做的38眼晶狀體超聲乳化術的體會作一總結(jié)。

資料與方法

一般資料：本文35例(38眼)，男23例，25眼，女12例，13眼，年齡37～76歲，平均62，8歲。老年性白內(nèi)障36眼，并發(fā)性白內(nèi)障2眼，其中Ⅰ級核2眼(僅后囊皮下渾濁)，Ⅱ級核6眼，Ⅲ級核25眼，Ⅳ級核5眼。術前視力光感至0.3不等。

超聲乳化機是美國opeitima2000型，屬于中低檔機型，超乳設置：超聲能量Ⅰ級核20％，Ⅱ級核30％，Ⅲ級核45％，Ⅳ，級核60％，灌注高度70cm，流速16ml／分左右。

材料：全部手術均在國產(chǎn)同輔光學手術顯微鏡下進行，選用折疊式人工晶體，黏彈劑選用國產(chǎn)透明質(zhì)酸鈉，手術器械為普通眼科器械加國產(chǎn)劈核刀。

手術方法：①術前按白內(nèi)障手術常規(guī)測定計算人工晶體度數(shù)。術前準備麻醉及術后處理同常規(guī)白內(nèi)障囊外摘出手術。②手術過程：開瞼器開瞼，在上方作以穹隆為基底的球結(jié)膜瓣，上直肌縫線固定眼球，燒灼止血，在固定環(huán)幫助下采用國產(chǎn)一次性切開刀在10～11點處完成自閉式3.2mm寬的鞏膜隧道切口及2點位的側(cè)切口。前房內(nèi)注射黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊(CCC)，連續(xù)撕囊不完善者，以密集的點刺狀截囊補充，撕囊口約6mm。平衡溶液作水分離、水分層使晶狀體核與皮層充分分離，拔動對核能旋轉(zhuǎn)。用超聲乳化頭吸凈核上松軟皮質(zhì)，開動超聲乳化頭插入晶狀體核中，用劈核刀從側(cè)切口伸入把核劈成2塊，再開動超聲把乳化頭插入靠近下方的那塊晶狀體核中，用劈核刀把核劈成6～8個小碎塊。超聲吸除小碎塊核。把上方核轉(zhuǎn)動下方，重復上述步驟吸凈晶狀體核及殘留的晶狀體皮質(zhì)。前房及囊袋并調(diào)至正位。從側(cè)切口向前房注入灌注液以恢復眼壓，閉合切口，檢查切口無滲漏。結(jié)膜下注射慶大霉素2萬u，地塞米松2mg，涂典必殊眼膏及托百士眼膏后包單眼。

結(jié)果

術后視力：38眼術后最高視力1.0，最低視力0.1(晶狀體半脫位)，其中裸眼視力＞0.3者34眼(89.5％)。

術中術后并發(fā)癥：術中后囊膜破裂2眼(5.3％)，發(fā)生在核超聲乳化接近完成時，但均能順利將人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)。術后角膜水腫11眼，經(jīng)治療8眼3天內(nèi)消退，2眼1周后消退，1眼1個月后消退，所有手術均無切口漏，人工晶體異位現(xiàn)象。

討論

手術方式的選擇：目前白內(nèi)障囊外摘出后房型人工晶體植入術已成為白內(nèi)障首選術式，但手術后切口愈合引起角膜散光成為影響視力的首位因素。我們采用改良型鞏膜遂道切口，自閉性良好，其切口小而穩(wěn)定，無需縫合等優(yōu)點。另外，在超聲乳化手術中核的處理上，我們采用攔截劈核、原位超核、十字挖槽等手法。

連續(xù)環(huán)形撕囊(CCC)：連續(xù)環(huán)形撕囊是手術成功的關鍵，作者體會對于有一部分透明晶狀體皮質(zhì)的白內(nèi)障來說，CCC較容易，只要讓黏彈劑充滿前房，撕囊時不要帶動晶狀體皮質(zhì)就較容易撕好。而對于晶狀體皮質(zhì)液化的病例在完成前1／5～1／4時，應先放出部分液化皮質(zhì)再在黏彈劑下撕囊，此時撕囊就會變得容易。若撕囊失敗，應改為小而密集的截囊，不做水分離，防止截囊口向赤道撕裂。

術中術后的并發(fā)癥：后囊破裂是作者行超聲乳化手術最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要發(fā)生在超聲乳化至臨近結(jié)束時，后囊上升而容易破裂。我們的體會是，超聲乳化到臨近結(jié)束時應降低超聲能量及吸力，避免后囊上升，同時應把劈核刀移至超聲乳化頭下方以阻擋后囊的上升。另外，環(huán)形撕囊不完善，導致囊口裂向周邊以及超乳頭直接損傷后囊。處理方法：剪切該處玻璃體后用黏彈劑推壓可繼續(xù)完成核乳化并囊袋中植入人工晶體。角膜水腫是超聲乳化手術的又一常見并發(fā)癥，主要原因是前房的深度把握不夠，以至乳化頭距離角膜過近，技術不熟練，耗時長，過多地釋放超聲能量所致。所以熟練撐握手術技巧，盡量減少所用的超聲能量，特別是要減少空耗超聲能量是減少術后角膜水腫的關鍵。

取材：基層醫(yī)院因技術及設備的限制，并非所有白內(nèi)障患者都可行超聲乳化手術。不要選擇過硬的核，因為隨著核硬度增加，超乳的難度亦相應加大，乳化所需能量及時問也與核的硬度呈正比，而術中超聲波對眼組織的影響除了超聲源距眼組織的距離外，主要取決于能量和時間兩個參數(shù)，隨著超乳時間的加長，其熱效應、機械作用及晶體碎屑對角膜內(nèi)皮的沖擊均加重了角膜內(nèi)皮等眼內(nèi)組織的損傷。

儀器性能的掌握：乳化儀是多方面功能的綜合性設備，對其性能的掌握必不可少，輸液瓶的高度、灌注流量、超聲能量和超聲吸力之間有一個相互影響的關系，這種關系往往會在手術中出現(xiàn)各種并發(fā)癥。