作者：高延慶，王新，郭曉會，謝坤鵬，孫曉萍

【摘要】 目的：評價(jià)玻璃體切除聯(lián)合晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)的療效及并發(fā)癥。方法：回顧性分析55例68眼伴有白內(nèi)障的PDR患者行玻璃體切除聯(lián)合晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)的臨床資料，觀察術(shù)后視力改善程度及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)后隨訪3～24(平均8.5)mo。51眼(75%)術(shù)后視力維持或改善，17眼(25%)視力下降，其中無光感6眼(9%);術(shù)中并發(fā)癥為醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔15眼(22%);術(shù)后并發(fā)癥：前房炎性反應(yīng)30眼(44%)，玻璃體積血11眼(16%)，復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離3眼(4%)，虹膜紅變5眼(7%)，新生血管性青光眼2眼(3%);31眼(46%)術(shù)后需要繼續(xù)眼內(nèi)光凝。結(jié)論：玻璃體切除聯(lián)合晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)治療PDR，可使大多數(shù)患者的視力改善，手術(shù)是安全的，手術(shù)成功的關(guān)鍵為選擇合適的患者，影響術(shù)后視力的主要因素為視網(wǎng)膜病變程度。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病性視網(wǎng)膜病變;玻璃體切除術(shù);晶狀體超聲乳化術(shù)

Abstract

AIM: To investigate the efficacy and complications of phacoemulsification combined with vitrectomy in the treatment of proliferative diabetic retinopathy and cataract.

METHODS: Retrospectively analyzed the information of 55 patients 68 eyes with cataract and proliferative diabetic retinopathy， which were treated with vitrectomy combined lens phacoemulsification and intraocular lens implantation， the postoperative visual acuity and complications in and after operation were observeed.

RESULTS: The followup period was 324 months with the average of 8.5 months. Postoperative visual acuity improved or remained unchanged in 51 eyes (75% ); and decreased in 17 eyes (25% ). Complication in operation is iatrogenic retinal tear in 15 eyes (22%). Postoperation complications consisted of anterior chamber fibrin exudation in 30 eyes (44% ); vitreous hemorrhage in 11 eyes (16%); retinal detachment in 3 eyes (4%); rubeosis of iris in 5 eyes (7%); neovascular glaucoma in 2 eyes (3%). Retinal photocoagulation was performed in 31(46%) eyes after surgery.

CONCLUSION: Vitrectomy combined lens phacoemulsification and intraocular lens implantation to treat cataract proliferative diabetic retinopathy is safe and efficient，which can improve the visual acuity of majority of patients. The key point is to select suitable patients and the key influencing factor of postoperative visual acuity is the degree of retinal damage.

KEYWORDS: diabetic retinopathy; vitrectomy; lens phacoemulsification 到目前為止，玻璃體切除術(shù)是治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)唯一有效可行的方法[1]，但對于眼底外科醫(yī)生來說，為晶狀體混濁明顯的PDR患者做玻璃體手術(shù)是十分困難的。晶狀體混濁意味著實(shí)現(xiàn)玻璃體及視網(wǎng)膜手術(shù)目標(biāo)既困難又不安全。在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，聯(lián)合摘出白內(nèi)障，可獲得清晰手術(shù)視野，也可以改善視力以及方便術(shù)中及術(shù)后進(jìn)一步治療。我院200405/200906收治具有完整資料55例伴有白內(nèi)障的PDR患者報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象

收治在我院200405/200906 55例68眼伴有白內(nèi)障的患者，行玻璃體切除聯(lián)合晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)，男23例，女32例，年齡41～77(平均59.3)歲。手術(shù)時(shí)間45～145(平均63.5±18.6)min;隨訪時(shí)間3～24(平均8.5)mo。術(shù)前視力：光感6眼，手動15眼，數(shù)指23眼，視力0.01～0.1者20眼，0.1～0.3者4眼，25眼有視網(wǎng)膜光凝治療史，術(shù)前眼底分期Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ期者分別有35，22及11眼，術(shù)前檢查包括A/B超檢查、角膜曲率測量及所需人工晶狀體度數(shù)的計(jì)算等。

1.2方法

手術(shù)均在球后神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，先行晶狀體超聲乳化吸除術(shù)，在顳側(cè)或上方角膜緣做隧道切口，前房注入黏彈劑后行連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑為5.0～6.0mm，充分水分離，采用超聲乳化吸除晶狀體核，以灌注抽吸系統(tǒng)清除殘留的晶狀體皮質(zhì)。三通道經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，手術(shù)中和手術(shù)后的具體治療措施包括：(1)玻璃體切除和纖維血管膜的處理:盡可能全部切除玻璃體清除全部纖維血管膜;纖維血管膜粘連緊密者，行膜分割術(shù);(2)激光光凝：手術(shù)中盡可能行全視網(wǎng)膜激光光凝，手術(shù)后2wk內(nèi)行FFA檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果情況，必要時(shí)補(bǔ)充視網(wǎng)膜光凝治療;(3)眼內(nèi)填充：存在視網(wǎng)膜裂孔或視盤新生血管的患者是考慮選擇眼內(nèi)填充時(shí)的主要對象，使用的眼內(nèi)填充物主要有硅油和膨脹氣體等;完成玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后，仔細(xì)檢查患者眼底狀態(tài)，術(shù)中根據(jù)眼底情況決定是否行人工晶狀體植入。

2結(jié)果

2.1一般情況

所有患者68眼中，聯(lián)合硅油填充者46眼，惰性氣體填充14眼，單純灌注液填充者8眼，術(shù)中眼底分期Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ期者分別有28，29及11眼

2.2術(shù)后視力

術(shù)后隨訪3～24(平均8.5)mo。術(shù)后最佳矯正視力0.02～0.08者19眼，0.1～0.2者26眼，0.25～0.8者8眼;51眼術(shù)后視力有不同程度提高或維持原有視力，17眼術(shù)后視力下降，其中2眼術(shù)后2mo繼發(fā)新生血管性青光眼，經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)后視力下降，最終6眼無光感。

2.3并發(fā)癥

術(shù)中15眼出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，術(shù)后30眼出現(xiàn)明顯前房纖維素性滲出，16眼早期眼壓升高，3眼視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，11眼玻璃體積血，術(shù)后虹膜紅變5眼，虹膜紅變5眼中發(fā)生新生血管性青光眼2眼。

2.4術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后明顯前房纖維素性滲出者給予局部激素眼藥水點(diǎn)眼及阿托品眼膏散瞳、復(fù)方托吡卡胺眼藥水活動瞳孔，8眼瞳孔部分后粘連;術(shù)后31眼補(bǔ)充視網(wǎng)膜光凝治療，11眼玻璃體積血中6眼因反復(fù)玻璃體積血再次行玻璃體腔灌洗術(shù)或硅油填充，1眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離未再治療，術(shù)后眼壓升高均對癥處理降至正常;2眼新生血管性青光眼行經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)后視力下降，最終無光感。

3討論

3.1聯(lián)合手術(shù)可行性

對于合并白內(nèi)障PDR的患者，為了恢復(fù)視力和便于手術(shù)操作，需要考慮玻璃體和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法是分期進(jìn)行手術(shù)。隨著玻璃體手術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入技術(shù)的改進(jìn)和提高，只要技術(shù)和設(shè)備條件具備，聯(lián)合手術(shù)是治療合并白內(nèi)障的PDR的有效策略，有利于患者得到較早和較好的視力改善，減少患者手術(shù)次數(shù)以及玻璃體術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的并發(fā)癥[23]。是否植入人工晶狀體應(yīng)掌握一定的適應(yīng)證，尤其要從術(shù)前檢查和術(shù)中情況加以判斷。術(shù)前根據(jù)A超或B超的檢查結(jié)果做出初步判斷，如無較大范圍的牽拉性視網(wǎng)膜脫離或波及黃斑區(qū)時(shí)間不長者均可考慮一期植入人工晶狀體。對于術(shù)中視網(wǎng)膜復(fù)位不確定者，不主張一期植入，但后囊膜應(yīng)盡量處理干凈，否則易發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障，給后續(xù)的眼底激光治療帶來困難。由于人工晶狀體具有避免發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的作用，且為了眼底的后續(xù)治療，我們認(rèn)為應(yīng)盡量植入人工晶狀體。當(dāng)然由于人工晶狀體的存在，對術(shù)后補(bǔ)充周邊激光或可能的再次手術(shù)帶來不便，尤其是合并后發(fā)性白內(nèi)障的患者。

3.2硅油填充優(yōu)點(diǎn)

玻璃體切除術(shù)后再出血原因復(fù)雜，受多種因素影響，與手術(shù)相關(guān)的因素包括鞏膜切口纖維血管向內(nèi)生長，視盤表面和視網(wǎng)膜表面新生血管膜剝除不徹底，血管殘端處理不當(dāng)，視網(wǎng)膜激光光凝不足和外力作用等因素。玻璃體腔填充硅油是預(yù)防玻璃體切除術(shù)后再出血的保護(hù)性因素，即玻璃體切除術(shù)后硅油填充眼再出血的危險(xiǎn)性明顯低于膨脹氣體填充或灌注液填充眼，硅油在眼內(nèi)有屏障分隔、內(nèi)部頂壓、空間限制和血液穩(wěn)定等多方面的特性[4]，硅油填充眼有硅油占據(jù)玻璃體腔空間，把出血和纖維滲出局限于硅油和視網(wǎng)膜之間的間隙中，起到血液穩(wěn)定作用，可以有效地預(yù)防再出血，此外，硅油能持久充填玻璃體腔，維持眼壓，減少或避免由于氣體吸收、眼壓降低導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管破裂再出血，硅油作為一種眼內(nèi)填充物使玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的成功率大為提高，并且有人認(rèn)為其有抗新生血管作用，保持玻璃體腔的透明性，有利于后期的補(bǔ)充治療;除此之外，硅油還具有顯著的抗感染作用，并能抑制術(shù)后和光凝后的炎癥反應(yīng)[5]，雖然姜燕榮等[6]報(bào)道，術(shù)前存在視網(wǎng)膜脫離并非選擇硅油的指征，但長期以來硅油在玻璃體切除術(shù)中發(fā)揮的作用是顯而易見的。

3.3虹膜紅變分析

對于個(gè)別術(shù)后發(fā)生虹膜紅變或新生血管青光眼的病例，考慮主要還是與糖尿病視網(wǎng)膜病變的程度和眼底的處置不徹底有關(guān)，由于糖尿病視網(wǎng)膜病變基本病理改變是視網(wǎng)膜的血視網(wǎng)膜屏障的破壞和視網(wǎng)膜新生血管形成[7]，而虹膜新生血管形成的主要原因仍是視網(wǎng)膜缺血，若術(shù)前眼內(nèi)已處于一個(gè)高濃度的新生血管因子環(huán)境，而由于手術(shù)時(shí)機(jī)的緣故未能爭取到阻止虹膜新生血管發(fā)生的時(shí)間，則易導(dǎo)致虹膜新生血管形成。因此選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)前，術(shù)中盡可能完成全視網(wǎng)膜光凝或超全視網(wǎng)膜光凝[8]是預(yù)防虹膜紅變的關(guān)鍵，其次是晶狀體也具有一定的屏障作用[9]，所以聯(lián)合手術(shù)中盡量保留完整的晶狀體后囊也有阻止虹膜新生血管形成作用。

術(shù)后視力多與視網(wǎng)膜病變程度相關(guān)，根據(jù)術(shù)中所見，參照糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)[10]，本組確定為Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ期者分別有28，29及11眼。Ⅳ期病變術(shù)后視力最好，尤其術(shù)前曾完成全視網(wǎng)膜光凝者，Ⅵ期病變術(shù)后視力最差，易出血，術(shù)中激光不容易完成，且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多。糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)時(shí)機(jī)問題目前仍有意見分歧，曾認(rèn)為玻璃體積血時(shí)間>3～6mo后才手術(shù)，但通過最近臨床觀察，有許多專家把手術(shù)提前至玻璃體積血時(shí)間1mo左右，甚至更短，這可能與手術(shù)操作技術(shù)不斷提高有關(guān)。我們認(rèn)為當(dāng)糖尿病患者發(fā)生玻璃體積血時(shí)，仔細(xì)檢查健眼，當(dāng)健眼有明顯的PDR時(shí)，手術(shù)應(yīng)提前，以免錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)期及獲得良好的視力機(jī)會。