【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎;非手術(shù)治療;護(hù)理

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是指急性胰腺炎伴臟器功能障礙，或出血壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有[1]。其發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病程較長(zhǎng)，可發(fā)生休克和多器官功能衰竭甚至死亡[2]，且發(fā)病率在逐年上升，是一種危重疑難病。近年來(lái)，由于影像學(xué)診斷技術(shù)、監(jiān)測(cè)手段、抗生素、抑制胰液分泌藥物和抑制胰酶活性藥物的發(fā)展，使SAP在治療上有了更新，在病變?cè)缙谝跃C合治療為主，使絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡介入、中醫(yī)中藥、腹腔灌洗等治療渡過(guò)了急性反應(yīng)期。后期出現(xiàn)繼發(fā)感染而采用手術(shù)治療的患者明顯減少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用非手術(shù)治療，成功率可達(dá)90%以上[3]，同時(shí)對(duì)護(hù)理工作也提出了新的要求，現(xiàn)將當(dāng)前SAP治療與護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 非手術(shù)治療的方法

1.1 常規(guī)治療 內(nèi)科治療已經(jīng)成為治療急性胰腺炎的主要手段，禁食、胃腸減壓及抑制胃酸、胰液的分泌補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂是治療急性胰腺炎的要點(diǎn)[4]，輸注抗生素預(yù)防感染，改善胰腺血循環(huán)及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)大劑量短期應(yīng)用激素，可以減輕全身炎癥反應(yīng)，但由于地塞米松的副作用，應(yīng)用于臨床時(shí)，需早期、短療程應(yīng)用;抑制胰外分泌，如抗膽堿能藥物，H受體阻滯劑、生長(zhǎng)抑制素衍生物八肽(奧曲肽)和生長(zhǎng)抑素十四肽(施他寧)等的聯(lián)合應(yīng)用;如改善胰腺微循環(huán)，可使用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液。同時(shí)檢測(cè)血、尿淀粉酶、血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)等以了解病情變化。

1.2 中藥大黃灌胃、芒硝外敷 具體做法是將生大黃15～30 g放入開水200 ml中浸泡至深褐色，每次20～40 ml口服或胃管注入，每2～3 h 1次，注后夾管1 h，根據(jù)排便量調(diào)整大黃用量;同時(shí)將中藥芒硝500～1 000 g碾碎后裝入自制雙層棉布袋內(nèi)，外敷于上腹胰腺投影區(qū)或中上腹部，約6～8 h后芒硝結(jié)成板塊狀，則重新更換，療程5～7天[5]。現(xiàn)代研究表明，大黃應(yīng)用于SAP的治療中，有抑制胰酶活性，維護(hù)腸黏膜屏障，保護(hù)胰腺細(xì)胞，松弛Oddi括約肌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)、收縮和排空，抗菌和抑制炎性細(xì)胞因子等作用[6]。芒硝對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯的刺激作用，使其增生現(xiàn)象與吞噬能力有所增強(qiáng)，加強(qiáng)抗炎作用，通過(guò)刺激神經(jīng)反射使局部血流供應(yīng)豐富，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬增強(qiáng)，從而調(diào)動(dòng)了機(jī)體內(nèi)在的抗病能力，加快淋巴細(xì)胞生成，有消炎止痛作用[7]。芒硝外敷具有促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增加腹腔滲出液通過(guò)胃腸道排出，能迅速緩解患者腹痛、腹脹及腹肌緊張，改善胰腺局部的血液循環(huán)[8]，防止和治療腹腔炎性包塊和假性囊腫等并發(fā)癥，研究表明二者合用后可使病程縮短，提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低病死率，尤其是患者腹部癥狀和體征的緩解消失及預(yù)防治療并發(fā)癥的發(fā)生有獨(dú)特的療效。

2 一般護(hù)理

2.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 定期測(cè)定血、尿淀粉酶、電解質(zhì)、血清鈣、血糖、血?dú)夥治龅取７乐挂刃阅X病、ARDS及低血容量性休克的發(fā)生，每4 h測(cè)體溫1次并記錄，體溫>39 ℃即行物理降溫[9]。同時(shí)應(yīng)注意呼吸的頻率、節(jié)律及深度的改變，保持呼吸通暢，清除呼吸道分泌物，常規(guī)給予氧氣吸入，呼吸頻率>30次/min時(shí)，應(yīng)警惕急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生做好處理。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏神志的改變，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，并根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)輸液的速度和量，發(fā)生低血容量休克時(shí)，應(yīng)開放2條靜脈通道，并保證尿量在30 ml/h以上，遵醫(yī)囑給予制酸、生長(zhǎng)抑素、抗胰酶藥及鎮(zhèn)痛解痙藥時(shí)，嚴(yán)格控制藥物的滴速，保證體內(nèi)藥物濃度[10]。

2.2 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) 患者入院后禁食立即給予胃腸減壓，進(jìn)行胃腸減壓插管前要向患者解釋插管的目的及必要性，使其消除恐懼心理，進(jìn)行良好的心理行為干預(yù)，可使患者獲得心理支持，提高耐受性[10]。有效的引流可以降低胃腸道及胰管的壓力，從而使胰液分泌減少、胰酶激活減少，控制了疾病的發(fā)展。向患者講解放置引流管的目的，著重檢查管腔是否暢通，防止管腔折疊、扭曲、受壓及被血凝塊堵塞等情況的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)阻塞，可讓患者變換體位或用生理鹽水注洗，為了保持引流通暢，也可每隔15～30 min用20 ml注射器抽吸胃管一次[11]，嚴(yán)密觀察胃液的顏色、量并準(zhǔn)確記錄。禁食期間應(yīng)每日補(bǔ)液2 000～3 000 ml，同時(shí)重視營(yíng)養(yǎng)支持療法，采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)待病情穩(wěn)定，腹痛基本消失后，酌情進(jìn)少量低脂肪低蛋白流質(zhì)飲食，再逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)，普食，營(yíng)養(yǎng)，以促使機(jī)體的恢復(fù)，但應(yīng)限制脂肪食物，因脂肪可促使膽汁分泌，膽汁又可激活胰腺分泌各種消化酶而加重病情[12]。

2.3 中藥應(yīng)用護(hù)理 胃管注入大黃時(shí)應(yīng)注意均勻緩慢推注，若服用大黃后大便量增多，要酌情減少大黃用量。胰腺壞死后酶性物質(zhì)對(duì)腸系膜和胃腸壁的刺激可致胃腸壁水腫、擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱，有利于細(xì)菌繁殖和移位，故應(yīng)密切觀察排便的性質(zhì)、量、次數(shù)及腹痛、腹脹緩解情況，監(jiān)聽腸鳴音[13]。一般使大便維持在1～2次/天，若排便次數(shù)過(guò)多(4次/天以上)，可適當(dāng)減少灌藥次數(shù)或停用。芒硝因吸附腹部水分，常使被服潮濕而結(jié)成板狀，應(yīng)勤更換或予一次性中單隔離被服，保持床鋪清潔干燥。

2.4 觀察患者的腹部體征 重癥急性胰腺炎腹痛癥狀一般表現(xiàn)為：呈持續(xù)刀割樣痛陣發(fā)性加劇，伴頻繁惡心嘔吐，嚴(yán)重者因腸麻痹而明顯腹脹，病情發(fā)展伴有休克時(shí)腹痛反而不明顯，有“癥征分離”的特點(diǎn)，應(yīng)每隔15～30 min詢問(wèn)1次患者腹痛的情況，并檢查腹部體征。觀察嘔吐的次數(shù)、量和顏色并詳細(xì)記錄，為早期診斷提供可靠的依據(jù)。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 患者由于禁食、臥床，極易引起口腔和肺部感染，應(yīng)每日口腔護(hù)理2次，幫助患者翻身拍背，根據(jù)病情作適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)及深呼吸，咳嗽能有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;留置導(dǎo)尿者，應(yīng)加強(qiáng)尿道口及尿道護(hù)理，每日用0.05%碘伏擦洗尿道口2次，用250 ml清理鹽水加慶大霉素8萬(wàn) u沖洗膀胱1～2次[14]，并及時(shí)傾倒尿液，每日更換引流袋，以防止泌尿系的繼發(fā)感染。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，預(yù)防呼吸道感染。對(duì)有吸煙史和臥床3天以上的患者給予及早霧化吸入并體療，積極預(yù)防肺部并發(fā)癥[15]。

3 心理護(hù)理

由于該病起病急、病情重、病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者對(duì)自己病情的轉(zhuǎn)歸有著不同程度的焦慮與恐懼心理[16]，加上患者長(zhǎng)期禁食、多種置管，患者情緒沮喪、低落。因此在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)密切與患者接觸，關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)患者，根據(jù)患者文化層次向其介紹疾病發(fā)展過(guò)程及治療目的，說(shuō)明各種治療檢查的目的和發(fā)病的誘因，及時(shí)了解其思想動(dòng)態(tài)，主動(dòng)向患者介紹該病治療的新進(jìn)展，配合治療的重要性和精神因素與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，讓患者保持樂(lè)觀情緒，同時(shí)各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)要熟練，做好基礎(chǔ)護(hù)理以取得患者的信任，消除其思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理工作。

4 健康教育

急性胰腺炎病因甚多，常見的病因有膽石癥、酗酒、暴飲暴食，其臨床表現(xiàn)和病情輕重取決于病因、病理類型和診治是否及時(shí)[17]。據(jù)調(diào)查，有約30%是復(fù)發(fā)后再次住院的患者，與長(zhǎng)期大量酗酒，不規(guī)律的生活、飲食習(xí)慣或不遵醫(yī)囑行為有一定關(guān)系，正確認(rèn)識(shí)本病易復(fù)發(fā)的特性強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性[18，19]。教育患者重視膽管疾病。要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)戒煙、忌暴飲暴食的重要性，遵醫(yī)囑服藥，不要隨便服用腎上腺糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等引起胰腺炎的藥物[20]。患者應(yīng)戒煙、戒酒、充足睡眠、規(guī)律的有氧活動(dòng)，建立合理的膳食模式，主糧粗細(xì)搭配，營(yíng)養(yǎng)均衡，養(yǎng)成清淡、低脂低糖高能量，多維生素的飲食習(xí)慣，按時(shí)服藥，定時(shí)檢查。

5 小結(jié)

重癥急性胰腺炎具有發(fā)病突然、發(fā)展迅速、病情復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，不同個(gè)體間也存在著較大的差異性。因此，在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的探索研究之后，SAP至今仍然是臨床醫(yī)療最感棘手的疾病之一[21]，其病理涉及全身各個(gè)器官系統(tǒng)，甚至引起功能衰竭而危及生命，是普外科常見急腹癥。護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)首先做到耐心細(xì)致，同時(shí)要了解重癥急性胰腺炎各個(gè)時(shí)期的特點(diǎn)，掌握各個(gè)時(shí)期的并發(fā)癥，進(jìn)行細(xì)致的觀察和有效的護(hù)理，可減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，做好患者的健康教育，提高其自我護(hù)理能力，降低疾病復(fù)發(fā)率，達(dá)到預(yù)防疾病、恢復(fù)健康和減少痛苦的目的。