【摘要】 目的 探討改良懸吊式腹腔鏡在婦科子宮肌瘤手術(shù)中的應(yīng)用。方法 對(duì)56例子宮肌瘤患者行改良懸吊式腹腔鏡，并與我院傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療的53例同病種進(jìn)行比較，分析優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果 無氣腹組術(shù)中出血量比氣腹組少，手術(shù)時(shí)間短。術(shù)后發(fā)生皮下氣腫和術(shù)后自述肩背痛的發(fā)生率明顯少于氣腹組。平均住院費(fèi)用較氣腹組少。結(jié)論 采用改良式無氣腹腹腔鏡手術(shù)拓寬了手術(shù)范圍，達(dá)到了微創(chuàng)與手術(shù)安全性、有效性的有機(jī)結(jié)合。同時(shí)降低了設(shè)備投資及病人手術(shù)費(fèi)用，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。 【關(guān)鍵詞】 懸吊式腹腔鏡 子宮肌瘤剔除術(shù) 二氧化碳?xì)飧?隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)越來越顯示其優(yōu)越性，由于二氧化碳?xì)飧沟牟l(fā)癥及操作技術(shù)上的問題使其受到一定的限制，應(yīng)用在無氣腹條件下實(shí)施腹腔鏡手術(shù)是對(duì)氣腹下手術(shù)的一項(xiàng)重要革新。我院用自制懸吊臂桿及改良外科股骨牽引器等裝置實(shí)施無氣腹腹腔鏡手術(shù)，效果顯著，現(xiàn)通報(bào)如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 2006年2月至2008年4月行改良懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)56例，為無氣腹組。年齡20～46歲，子宮肌瘤均為單發(fā)或不超過3個(gè)。全部病例均常規(guī)B超檢查，術(shù)前常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，合并月經(jīng)異常者，排除子宮內(nèi)膜癌變。 1.2 設(shè)備和器械 采用德國(guó)生產(chǎn)的WISAP腹腔鏡設(shè)備及基本器械和自制腹壁懸吊裝置。無氣腹手術(shù)的腹壁牽引器械為直徑2mm的骨科用Kirschner Wire針。 1.3 手術(shù)方法 無氣腹組均采用腰硬聯(lián)合麻醉下，患者取仰臥位或截石位。臍輪上或下緣弧形小切口1.0cm，以兩把布巾鉗鉗夾切口兩側(cè)皮膚并向上提拉腹壁，以直徑10 mm的穿刺套管針（Trocar）穿刺進(jìn)入腹腔、導(dǎo)入腹腔鏡。再以Kirschner Wire針在下腹部正中臍下至恥骨聯(lián)合上橫穿皮下，其間距約10cm。改良式股骨牽引器固定Kirschner Wire針兩端，再將股骨牽引器固定到自制懸吊臂桿上，最后把懸吊臂桿固定在手術(shù)床側(cè)。造成腹腔內(nèi)一定空間，暴露盆腔臟器，根據(jù)手術(shù)操作空間的大小調(diào)整麻醉架的高度。此時(shí)取頭低臀高位（25～300），然后鏡下通過穿入下腹兩側(cè)的Trocar，進(jìn)器械操作，擴(kuò)大切口可進(jìn)入普通外科器械或術(shù)者手指。以下操作如常規(guī)開腹手術(shù)。 氣腹組采用氣管插管全麻，患者取仰臥位或截石位。臍輪上或下緣弧形小切口1.0cm，以兩把布巾鉗鉗夾切口兩側(cè)皮膚并向上提拉腹壁，以直徑10mm的穿刺套管針（Trocar）穿刺進(jìn)入腹腔、導(dǎo)入腹腔鏡。在左、右側(cè)下腹部各穿入5mm穿刺套管，導(dǎo)入腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作。 1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮下氣腫、術(shù)后肩背痛、平均住院費(fèi)用進(jìn)行比較。術(shù)中出血用吸引器盒收集，出血量測(cè)定用稱重法和容器法。 1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 2.1 手術(shù)成功率 56例手術(shù)均順利完成，無其他臟器損傷，無腹壁皮下出血。2例因盆腔粘連改為低氣腹壓力下操作完成，1例子宮肌瘤位于子宮后下壁，腹腔鏡操作困難，中轉(zhuǎn)開腹。硬膜外麻醉而未加用任何強(qiáng)化藥，患者術(shù)中、術(shù)后無不適。 2.2 兩組術(shù)中情況比較 無氣腹組術(shù)中出血量比氣腹組少，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間無氣腹組較氣腹組時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。 2.3 兩組術(shù)后情況比較 無氣腹組術(shù)后發(fā)生皮下氣腫和術(shù)后自述肩背痛的發(fā)生率明顯少于氣腹組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無氣腹組平均住院費(fèi)用較氣腹組少，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3 討論 無氣腹腹腔鏡技術(shù)是指通過采用特制的腹壁懸吊裝置提起腹壁，在無氣腹的情況下使腹壁與腹腔分離，形成手術(shù)操作空間。無氣腹腹腔鏡避免使用大量的二氧化碳，降低了手術(shù)與麻醉的危險(xiǎn)。我院利用改良外科股骨牽引器及自制懸吊臂桿實(shí)施無氣腹腹腔鏡經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。 文獻(xiàn)報(bào)道：腹腔鏡肌瘤剜除后子宮切口瘢痕的強(qiáng)度不如開腹手術(shù)，術(shù)后有子宮切口裂開、術(shù)后妊娠子宮破裂的可能。因此術(shù)者必須具有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，掌握熟練的鏡下縫合技術(shù)。無氣腹腹腔鏡的應(yīng)用增加了腹腔鏡技術(shù)的實(shí)用范圍，減少了對(duì)腹腔鏡專用器械及技術(shù)的依賴性。根據(jù)病變部位，可用普通長(zhǎng)持針器直接縫合子宮切口，解決了腹腔鏡下縫合的難題。必要時(shí)術(shù)者手指進(jìn)入觸摸組織及輔助操作，使操作更為靈活，便于解剖分離、止血等精細(xì)手術(shù)操作。本結(jié)果表明無氣腹腹腔鏡手術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短。具有腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)及開腹手術(shù)的便捷的優(yōu)點(diǎn)。 氣腹?fàn)顟B(tài)下，使胸腹腔內(nèi)壓增高，回心血量減少。氣腹直接壓迫心臟，致使心臟舒張障礙，心輸出量降低，以增加末梢血管阻力來維持血壓。比外腹內(nèi)壓增高，隔肌上抬，導(dǎo)致肺通氣功能受限，尤其頭低腳高位時(shí)，生理死腔增加。腹膜擴(kuò)張可能會(huì)誘發(fā)心血管迷走神經(jīng)反射，出現(xiàn)心律失常和心跳驟停。我院曾有2例腹腔鏡手術(shù)在氣腹形成3～8分鐘后，病人出現(xiàn)頻發(fā)室早、室顫，中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡手術(shù)中CO2氣體常給患者造成呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌等嚴(yán)重干擾，CO2被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，還可導(dǎo)致高碳酸血癥而抑制心肌。因此，腹腔鏡手術(shù)大多在全麻下進(jìn)行，而無氣腹腹腔鏡手術(shù)可采用腰硬聯(lián)合麻醉，降低病人的麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，明顯降低術(shù)后皮下氣腫、肩背痛的發(fā)生率，減少了氣腹腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥。無氣腹腹腔鏡手術(shù)較氣腹腹腔鏡手術(shù)形成的手術(shù)空間相對(duì)小，我們通常采用臍輪上緣切口，尤其對(duì)估計(jì)操作困難的手術(shù)，進(jìn)鏡口高，距離盆腔臟器相對(duì)較遠(yuǎn)，使盆腔臟器暴露更清晰，有利于操作。 腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)領(lǐng)域，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在婦科領(lǐng)域中，絕大多數(shù)的婦科手術(shù)將均可通過內(nèi)鏡來完成[5]。采用改良式無氣腹腹腔鏡手術(shù)拓寬了手術(shù)范圍，可用于老年人及心肺血管疾病患者，達(dá)到了微創(chuàng)與手術(shù)安全性、有效性的有機(jī)結(jié)合。同時(shí)降低了設(shè)備投資及病人手術(shù)費(fèi)用，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。值得尤其在基層醫(yī)院推廣。 參 考 文 獻(xiàn) [1] 徐堅(jiān).無氣腹懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤剜除術(shù)18例分析.使用婦產(chǎn)科雜志，2008，23 (3)：189. [2] Mertens zur Borg IR，Lim A，Verbrugge，et al.Effect of intraabdominal pressure elevation and positioning on hemodynamic responses during carbon dioxide pneum operitoneum for laparoscopic donor nephrectomy，A prospective controlled clinical study[J].Surg Endosc，2004，18:919-923. [3] Bickel A，Arzomanov T，Ivry S，et al.Reversal of adverse hemodynamic effect of pneumopertoneum by pressure equilibration[J].Arch Surg，2004，139:1320-1325. [4] Schwarte LA，Scheeren TW，Lorenz C，et al.Moderate increase in intraabdominal pressure attenuates gasteic mucosal oxygen saturation in patients undergoing laparoscopy[J].Anesthesiology，2004，100:1081-1087. [5] 郎景和.新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù)[J].中華婦產(chǎn)科雜志 2004，39：289-291.