心臟手術后完成理想的術后鎮(zhèn)痛通常比較困難。疼痛可能來源于多因素，包括胸骨切開，胸廓切開，腿部靜脈血管移植，心包切開或放置胸管等等。術后的不全鎮(zhèn)痛可以引起血流動力學、代謝、免疫、凝血系統(tǒng)的非良性變化，從而增加死亡率。因此，有效地控制術后疼痛可以改善非心臟手術的高風險患者心輸出量。傳統(tǒng)的方法，心臟手術后鎮(zhèn)痛通過靜脈給予阿片類藥物。然而，靜脈給予阿片類藥物有一定的不利作用，且長效阿片類藥物在術后早期可延長患者氣管導管的拔除。在現(xiàn)今，早期拔管和最低限度的干擾外科操作(包括非停跳)，麻醉學家正在探討心臟手術患者術后鎮(zhèn)痛不同于靜脈給予阿片類藥物的唯一的鎮(zhèn)痛方式。在過去的十年中，為適應外科的發(fā)展，鞘內(nèi)和硬膜外途徑已越來越多的被使用。

疼痛和心臟外科

一項包含200個實施心臟手術，術中均進行胸骨切開患者的前瞻性臨床調查，評價術后疼痛的定位，分布，劇烈程度。在術后的第一，第二，第三，第七天早晨用一個標準圖表把身體劃分為32個解剖區(qū)域，來評定疼痛的定位、分布、和劇烈程度。這些調查表明疼痛的劇烈程度在術后第一天最劇烈，而在術后第三天最輕微。疼痛的分布和定位在術后均沒有變化。隨著手術操作時間的增加，疼痛由最初的切皮處/上腹部向骨關節(jié)處轉移。心臟手術患者另一個共同的術后疼痛的起源是胸廓肋骨骨折。年齡也對疼痛的劇烈程度產(chǎn)生影響，小于60歲的患者疼痛較60歲以上的患者劇烈得多。然而，心臟手術術后最劇烈的疼痛往往僅被評定為“適中的”。臨床上，改進術后鎮(zhèn)痛，將術后疼痛控制在最輕的程度，還有很大的空間，尤其是在術后早期。

心臟手術后的持續(xù)性痛，雖然罕見，但也是臨床的難點。胸骨切開后的持續(xù)性疼痛原因是多方面的。組織損傷，肋間神經(jīng)損傷，瘢痕形成，肋骨骨折，胸骨感染，縫合用不銹鋼絲以及肋軟骨分離對其有影響。年輕的患者被認為是慢性的長期疼痛的高危人群。有建議將急性術后疼痛與發(fā)展為慢性疼痛綜合征的疼痛程度作一比較。Ho等在244名心臟手術且行正中胸骨切開術的患者術后跟蹤調查，結果表明持續(xù)性疼痛(被定義為術后疼痛持續(xù)存在達2或2個月以上)患者將近占30%。然而，這些持續(xù)性疼痛常被描述為輕微的，僅有7%被認為妨礙了日常生活。 短暫的自然的疼痛往往被形容為短暫的/暫時的以及周期性的/斷續(xù)的。20位患者(約8%)描述癥狀為超出乳房內(nèi)動脈移植部位的麻木感、灼痛和觸痛，這些癥狀提示乳房內(nèi)動脈綜合癥。因此，心臟手術術后以及胸骨正中切開所引起的輕微的持續(xù)疼痛很罕見，但干擾了日常的生活。

患者的滿意度常常歸結于對預計的疼痛與實際疼痛的比較。如果比預期的情形好則患者就感到滿意，相反就不會滿意。接受心臟手術的患者特別關注術后的疼痛，把術后的疼痛想象得比能體會的疼痛劇烈得多，心臟手術后的患者只要給予適度的鎮(zhèn)痛就能感到滿意。因此，心臟手術后患者術后感到中等的疼痛程度就能表現(xiàn)出很高的滿意度。

充分的術后鎮(zhèn)痛潛在的臨床優(yōu)勢

有證據(jù)表明，有效的術后鎮(zhèn)痛對非心臟類手術病人的心輸出量有利，對心臟手術的患者也是如此。Mangano等前瞻性隨機選擇了106位接受選擇性冠狀動脈旁路移植術的患者，一部分接受常規(guī)的術后鎮(zhèn)痛，一部分加強術后鎮(zhèn)痛。常規(guī)治療組在術后18個小時內(nèi)持續(xù)靜脈給予小劑量嗎啡，而加強組在同樣的時間內(nèi)靜脈持續(xù)輸注舒芬太尼。接受舒芬太尼組的患者在術后較早期極少發(fā)生嚴重的心肌缺血事件（通過心電圖監(jiān)測）。有學者假定在術后較早期加強鎮(zhèn)痛，可更加充分的抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進，從而帶來許多有利的臨床效應。包括有利于血小板對腎上腺的敏感性改變，增加纖維蛋白溶解，增強部分左心室功能，減少冠脈收縮，這些都可能降低發(fā)病率及嚴重的心肌缺血的發(fā)生。Anand和Hickey前瞻性隨機選擇了45名實施選擇性心臟手術的新生兒，一部分接受常規(guī)術中管理，一部分接受較深的阿片類麻醉，常規(guī)組術中使用氟烷/氯胺酮/嗎啡，在術后24小時靜脈持續(xù)輸注嗎啡，而深阿片類組患者術中靜脈使用舒芬太尼，在術后同樣的時間內(nèi)給予靜脈持續(xù)輸注芬太尼或舒芬太尼。術后接受持續(xù)的阿片類靜脈給藥的新生兒可減弱術中的應激反應（通過多重的血液介質評估），減低手術前后的發(fā)病率（如高血糖癥、酸血癥、膿毒癥、代謝性酸中毒以及播散性血管內(nèi)凝血），與對照組相比大大降低了死亡率。

術后鎮(zhèn)痛的可能途徑

術后鎮(zhèn)痛許多方法都可以使用，但各有利弊。局部麻醉藥通過手術結束后在胸骨切開處放置輸入導管輸注，似乎對術后鎮(zhèn)痛，早期活動，減少住院時間有好處，但是關于其持續(xù)使用的安全性（如組織壞死、感染）還是個問題。神經(jīng)阻滯（肋間、胸膜內(nèi)、脊椎旁）操作簡單，但效果存在不足（若聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方法則更有效）。靜脈給于阿片類藥物用于術中鎮(zhèn)痛已用多年，受到較高的評價。但是，靜脈給予阿片類藥物可以引起瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制。然而，病人自控鎮(zhèn)痛的方法有其特有的優(yōu)勢（如可靠的鎮(zhèn)痛作用，提高了病人的自主性，根據(jù)個人需要調整藥量等），在心臟手術患者手術后早期是否有確實的臨床優(yōu)勢（與傳統(tǒng)的護士給藥方法相比）還有待確認。非甾體類抗炎藥（NSAIDS）和環(huán)氧合酶抑制劑起初是有效的，但長時間使用會產(chǎn)生嚴重的危害（胃黏膜屏障和腎小管功能受損，抑制血小板聚集，胸骨切口感染，以及合并血栓栓子形成）。ａ-腎上腺素能激動劑可以增強術后鎮(zhèn)痛和血流動力學穩(wěn)定（可能減輕心肌缺血），但是可以引起過度的術后鎮(zhèn)靜，通過心動過緩和全身血管阻力降低繼發(fā)性引起血流動力學不穩(wěn)定。美國麻醉協(xié)會手術期間急性疼痛管理的權威組織報道，通過不同的機制給予兩種止痛藥物（多途徑鎮(zhèn)痛）以提供更優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，而不會增加不良反應。當與單一途徑相比，兩種藥物的給藥途徑可能會在手術期間起到更好的鎮(zhèn)痛效果。

蛛網(wǎng)膜下隙和硬膜外隙途徑

已經(jīng)明確的是通過蛛網(wǎng)膜下隙和硬膜外隙在心臟手術后可取得可靠的鎮(zhèn)痛。另外，這種鎮(zhèn)痛途徑的潛在的優(yōu)勢是減弱應激反應和心胸去交感作用。

蛛網(wǎng)膜下隙和硬膜外隙給藥鎮(zhèn)痛法可以在手術操作過程中抑制應激反應。也許因為其獨特的作用機理，局部麻醉藥比阿片類藥物在減弱應激反應方面更有效。用局部麻醉藥或阿片藥減低術中的應激反應對高危病人術后有可能增加心輸出量，雖然這一點目前還存有爭議，實施心臟手術的患者，CPB引發(fā)的應激反應類激素大量釋放持續(xù)到術后早期。這些患者在術后通過靜脈連續(xù)輸注阿片類藥來減弱應激反應的程度，也有可能降低發(fā)病率和死亡率。蛛網(wǎng)膜下隙和硬膜外隙鎮(zhèn)痛的方法（特別是使用的局部麻醉藥）較靜脈內(nèi)輸注阿片類藥，在術中減弱應激反應方面更可取。

早在1965年就有過報道，臨床上，對于有癥狀的冠脈疾病患者，用心交感神經(jīng)切除術有效的改善了癥狀，對于心絞痛患者應用胸部交感神經(jīng)封閉也很有效。胸段硬膜外麻醉增加了狹窄的心外膜冠狀動脈直徑而沒有引起冠狀小動脈的擴張，降低了心肌氧需，增加了左心室功能，減少了心絞痛癥狀的產(chǎn)生。此外，心交感神經(jīng)切除術增加了心內(nèi)膜-心外膜的氣-血流量比率，在心肌缺血時有利地增加了并行血管的血流量，降低了狹窄后血管收縮，減弱了心肌缺血誘發(fā)的強心反射。在動物模型中，胸段硬膜外麻醉減少了冠脈閉塞后的心肌梗塞面積。因此，胸段硬膜外麻醉對于實施心臟手術的患者能有效地阻斷心交感神經(jīng)活動，改善心肌氧供-氧需的平衡。

蛛網(wǎng)膜下隙途徑