作者：段大為，李彤，趙成秀，張文芳，胡曉旻，吳鵬，張強

【摘要】 目的 介紹用Medtronic ECMO套包改裝成常規體外循環(CPB)管路與閉式體外循環(ECC)管路相互轉換的管理方法及注意事項。方法 15例重癥心臟病患者，年齡65～82(74±9.3)歲;采用Medtronic ECMO套包改裝的常規CPB與閉式ECC管路。其中3例患者開胸前和心內操作完成后采用了閉式ECC;12例患者在心內操作完成后采用閉式ECC。結果 15例患者采用閉式ECC時間31～112(84±24.1)min，常規CPB時間51～84(67±10.1)min。手術后呼吸機輔助時間4～14(8±2.9)h;24 h胸腔引流量110～360(252±62.9)ml。15例患者沒有出現血栓栓塞和氣體栓塞并均順利康復出院。結論 應用Medtronic ECMO套包改裝的常規CPB與閉式ECC相互轉換管路臨床應用方便、安全、有效，但要注意防止在旁路接頭處形成血栓，防止轉換過程中管道內進氣。

【關鍵詞】 體外循環;閉式體外循環;心臟手術;管理

Abstract: OBJECTIVE To introduce the method and of the Medtronic extracorporeal membrane oxygenation package was modified to common cardiopulmonary bypass(CPB) channel and closed circulation channel switched during operation on heart. METHODS 15 patients with severe heart disease， aged from 65 to 82 (average 74±9.3) years old， were included. Medtronic extracorporeal membrane oxygenation package were modified to common CPB channel and closed circulation channel. Three patients were used closed circulation at before and after operation on heart， 12 patients were used closed circulation after operation on heart. RESULTS For all patients， the common CPB time was 51-84(average 67±10.1)mins， closed circulation time was 31-112(average 84±24.1) mins. Mechanical ventilor assist time was 4～14(average 8±2.9)h; 24h chest drainage was 110～360 (average 252±62.9)ml. All patients didn't appear thromboembolism and gas embolism and rehabilitation discharge successfully.CONCLUSION It is safe， convenient and feasible that Medtronic extracorporeal membrane oxygenator package is modified to common CPB and closed circulation channel for operation on heart， but must be pay attention to prevent thromboses at shunt adaptor and avoid the air getting into tubing during switching process.

Key words： Cardiopulmonary bypass; Closed extracorporeal circulation; Operation on heart; Management

目前在心臟外科收治的危重患者不斷增多，有許多實施心臟手術的患者需要在手術后用體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)進行心肺功能的輔助，但長時間的常規CPB輔助對血液及機體重要臟器損傷嚴重，導致部分患者死亡。如果采用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)進行心肺功能輔助支持，可以明顯延長輔助時間并提高患者手術后的存活率。本文介紹用Medtronic ECMO套包改裝成常規CPB管路與閉式體外循環(extracorporeal circulation，ECC)管路的相互轉換方法及注意事項。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 15患者危重患者，男10例，女5例; 年齡65～82(74±9.3)歲，體重63～89(69±11.4)kg。病種包括：冠心病患者實施冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)13例;冠心病+二尖瓣狹窄伴關閉不全實施CABG及二尖瓣置換1例;主動脈瓣+二尖瓣置換術后重度感染性心內膜炎合并瓣周漏二次開胸進行雙瓣置換術2例。選用Medtronic ECMO套包改裝成常規CPB管路與閉式ECC相互轉換管路患者指征：患者年齡在70歲以上，三支以上冠狀動脈嚴重堵塞者，EF值低于30%，合并腎或/和肝功能不全的患者;心臟擴大的二次開胸手術患者。

1.2 方法

1.2.1 CPB管路連接 將Medtronic ECMO套包與科威公司生產的心內血液回收器、動脈氣體過濾器連接。如果用于單純CABG時連接成如圖1所示;如果開胸前要進行心肺功能支持時連接成如圖2所示。心內吸引器及左心吸引器連接到心內血液回收器回收心內血液。

1.2.2 管路預充 15例患者采用Medtronic成人ECMO套包、Medtronic 550型離心泵;3例應用Medtronic股動脈/股靜脈插管、上腔靜脈插管;12例采用了主動脈和右心耳插管。預充液成分和排氣方法同常規CPB。循環管路排氣后，進行流量、壓力監測校零，停泵后用管鉗阻閉動靜脈管道，等待連接動靜脈插管。

1.2.3 抗凝方法 開胸前實施閉式ECC輔助的患者在轉換成常規CPB時體內給肝素1 mg/kg，預充液內1 mg/100 ml;儲血槽內液體補加肝素1 mg/100 ml，體內補加肝素1.5 mg/kg。閉式ECC期間ACT一般維持在150～200 s;常規CPB期間ACT一般維持在680～800 s。

1.2.4 常規CPB與閉式ECC的轉換方法 如圖1連接該裝置，將管道7、8夾閉，開放管道9阻閉鉗可以將常規CPB轉換成閉式ECC，反之，將管道9阻閉鉗打開，管道7、8阻閉可以將閉式ECC轉換成常規CPB。圖2連接裝置中，將管道6、7、8夾閉，開放管道9阻閉鉗可以將常規CPB轉換成閉式ECC，反之，將管道9阻閉鉗打開，管道6、7、8阻閉可以將閉式ECC轉換成常規CPB。這兩種連接方式在進行閉式ECC與常規CPB相互轉換過程中非常方便。

2 結 果

15例患者中3例患者開胸前采用了閉式ECC;12例患者在心內操作完成后采用閉式ECC。15例患者采用閉式ECC時間31～112(84±24.1)min，常規CPB時間51～84(67±10.1)min。手術后呼吸機輔助時間4～14(8±2.9)h;24 h胸腔引流量110～360(252±62.9)ml。15例患者均順利康復出院。

3 討 論

閉式ECC也稱ECMO[1]，它始于70年代，隨著臨床應用技術的不斷成熟，在臨床危重患者的應用中取得了明顯的效果，挽救了許多危重患者的生命[2-4];ECMO技術利用肝素涂層管道、膜肺和離心泵頭建立循環管路對手術后患者及非手術的危重患者進行心肺功能的支持可以減少血液損傷，抗凝程度低，炎癥反應輕，安全性高，體外輔助時間長，操作簡單，管理方便[5-8]。

目前國內外對危重患者實施CPB心臟手術時先采用常規CPB，手術后不能脫離CPB機時再安裝和使用ECMO，這樣要采用兩套耗材，易造成患者費用的增加;同時非肝素涂層的管路會對血液損傷大，抗凝程度高，在長時間的CPB過程中會加重對機體的損傷而不利于患者手術后的恢復[9-10]。目前的ECMO套包與常規CPB管道還不能進行相互轉換，常規CPB手術后需要ECMO輔助的患者通常需要ECMO和CPB兩套套件，這對危重患者的搶救與治療帶來許多不便。本組患者采用ECMO與CPB相互轉換連接管路不僅可以獨立進行ECMO或常規CPB，而且還可以非常簡便的直接進行ECMO與常規CPB相互轉換，為危重患者的手術前和手術后心肺功能提供輔助，并能顯著降低患者的費用。在常規CPB減低流量的過程中容量負荷不易控制，但在閉式ECC減低流量過程中控制容量就相對容易，不會造成容量負荷大起大落，且對心功能的判定更為相對準確。

在使用ECMO與CPB相互轉換連接管路過程中要注意以下幾點：① 由于采用了非肝素涂層的心內血液回收器和動脈微栓過濾器，在ECMO和常規CPB中要維持不同的ACT值，防止過度抗凝引起出血和抗凝不足導致血栓形成;② 在由常規CPB轉換成ECMO時要先阻閉進入儲血槽靜脈引流管，同時開放靜脈連接離心泵頭的管道，防止連儲血槽靜脈引流管處有氣體進入ECMO模式的循環管道;③ 在管道的三通接頭處要定時有短時間開放，防止長時間靜置在三通接頭處形成血栓，并預防在轉換后血栓順管道進入體內;④ 采用右心耳或上腔靜脈插管時，要注意插管處固定牢固和嚴密，防止氣體進入;⑤ 對于需長時間進行輔助的患者，在進行ECMO 輔助中要注意將動脈過濾器曠置，開放其旁路循環，避免在低抗凝度時過濾器內堵塞;也可將動脈微栓過濾器去除;⑥ 考慮到不同輔助流量下停機重新連接管道對患者循環系統造成的影響程度不同，對于需要長時間輔助或輔助流量低于1 000 ml/min以下時，可以將動脈微栓過濾器和心內血液回收器去除，將相應管道連接;對于輔助流量高于3 000 ml/min以上時，可以將動脈微栓過濾器和心內血液回收器曠置，進行心肺功能輔助，適當時間再將動脈微栓過濾器和心內血液回收器去除，也可以不予處理，直至閉式ECC停機撤離。本組15例患者在閉式ECC與常規CPB轉換過程中注意了以上幾點要求，沒有一例患者出現血栓和管路進氣;15例患者均康復出院。只要掌握了使用Medtronic ECMO套包改裝成常規CPB與閉式ECC相互轉換管路的適應證和注意使用過程中的操作事項，對患者手術前后的心功能支持是有益的，并且也不會增加患者經濟負擔。