【摘要】 在30例眼同時(shí)存在青光眼和白內(nèi)障的患者行鞏膜下小梁咬切聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除與后房型人工晶體植入手術(shù)。術(shù)后平均隨訪8個(gè)月，術(shù)后平均眼壓15．6mmhg。術(shù)后視力0．6--0 ．7者5例，0．3--0．5者18例，≤0．1者7例。術(shù)后視力差的原因?yàn)樾g(shù)前的視神經(jīng)病變。結(jié)果表明聯(lián)合手術(shù)可獲得良好的視力恢復(fù)與眼壓控制

【關(guān)鍵詞】 〖HTSS〗小梁咬切 接觸鏡 眼內(nèi) 聯(lián)合手術(shù) 白內(nèi)障 青

光眼

對(duì)同時(shí)存在白內(nèi)障與青光眼患眼進(jìn)行小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除后房型人工晶體植入的三聯(lián)手術(shù)，國內(nèi)外已有許多報(bào)告。我院自1992年開始，共行30例鞏膜下小梁咬切聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除，后房型人工晶體植入手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法：

1.1 一般資料：30例患者均同時(shí)存在青光眼和白內(nèi)障，根據(jù)其眼壓升高，房角改變，晶體的混濁與膨脹程度，視神經(jīng)與視野的改變等陽性體征，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分別診斷為不同性質(zhì)的青光眼與白內(nèi)障。男性10例，女性20例。平均年齡67．6歲。

1.2 術(shù)前眼壓：30例患者術(shù)前眼壓均在24mmhg以上，平均眼壓為50．6mmhg，6例開角型青光眼需要小梁咬切的原因均為用藥下眼壓不穩(wěn)定，其中4例用藥小眼壓仍達(dá)24．38mmhg，且需使用2種以上的降壓藥，并難以堅(jiān)持用藥。

1.3 術(shù)前視力：30例患者的術(shù)前最好視力：光感定位不確2例，光感定位準(zhǔn)確9例，眼前手動(dòng)4例，眼前指數(shù)5例，0．02--0．08共10例。

1.4 手術(shù)方法：術(shù)前使用各類降眼壓藥物，盡量將眼壓降低，結(jié)果除7例外，眼壓均各降至21mmhg。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，做以穹隆部位基底的結(jié)膜瓣，于12．00方位做4×6mm板層鞏膜瓣，上方角膜緣白內(nèi)障切口，按常規(guī)摘除晶體，植入后房型人工晶體，將襻調(diào)整在水平位。清除前房?jī)?nèi)粘彈劑后縫合角膜緣切口。在板層鞏膜瓣下作2×4mm大的小梁切口。結(jié)膜切口兩端縫合兩針。術(shù)后球周注射慶大霉素2單位和地塞米松2㎎。

2 結(jié)果

30例手術(shù)均順利完成未發(fā)生術(shù)中晶體后囊破裂，玻璃體溢出與前房出血等并發(fā)癥。術(shù)后經(jīng)平均隨訪8個(gè)月，隨訪期間進(jìn)行嚴(yán)密仔細(xì)的視功能，眼壓及裂隙燈，眼底鏡檢查，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥由專人記錄。

2.1 術(shù)后眼壓：30例病人術(shù)后眼壓其中27例可控制在正常范圍內(nèi)＜21mmhg，術(shù)后不必使用藥物控制眼壓，另3例則需使用噻嗎心安控制眼壓。30例病人術(shù)后平均眼壓為15．6mmhg。

2.2 術(shù)后矯正視力：所有病例在最后一次隨訪時(shí)的矯正視力均比術(shù)前視力有不同程度的提高，其中眼前手動(dòng)-0．1共7例，0．3--0．5共18例，0．6--0．7者5例。術(shù)后視力≤0．1者7例中，其中5例為急性閉角型青光眼，急性發(fā)作10天后才治療術(shù)后視力僅由光感提高至指數(shù)，視神經(jīng)顏色蒼白，另2例則是老年性白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)性閉角型青光眼，發(fā)作2個(gè)半月后才治療，術(shù)前用藥下也無法控制眼壓，術(shù)后必須用噻嗎心安控制眼壓，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，視力僅由術(shù)前光感定位不確定提高至手動(dòng)。

2.3 術(shù)后早期發(fā)生前房出血6例，淺前房2例，角膜線狀混濁12例。房水細(xì)胞炎癥反應(yīng)26例。上述并發(fā)癥均在早期處理后自行吸收或恢復(fù)前房的正常深度。晚期并發(fā)癥中后發(fā)障3例，進(jìn)行性視神經(jīng)萎縮2例。未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離及黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 本組病例的術(shù)后眼壓能控制在正常范圍內(nèi)，其中3例需加藥物控制，眼壓控制的成功率較高，提示三聯(lián)手術(shù)有利于眼壓的控制。術(shù)后經(jīng)平均隨訪8個(gè)月，術(shù)后眼壓閉術(shù)前未用藥下的眼壓平均下降30．47mmhg，比術(shù)前用藥下的眼壓下降5．55mmhg，而單純的ECCE聯(lián)合PC-IOL植入術(shù)僅下降1-2mmhg，提示聯(lián)合小梁切除術(shù)確實(shí)具有降低眼壓的作用。國外作者報(bào)告經(jīng)過三聯(lián)手術(shù)后眼壓比術(shù)前用藥下的眼壓下降，3．0--7．8mmhg，而本組為5．55mmhg。

小梁切除聯(lián)合ECCE及PC-IOL植入手術(shù)后的視力與術(shù)前存在的視神經(jīng)病變又密切關(guān)系。國外作者報(bào)告的病例中，術(shù)后達(dá)0．5以上的視力占60-90%，本組病例僅占26．66%，術(shù)后視力較底的原因在于視神經(jīng)病變。視力≤0．1的7例，全部與視神經(jīng)萎縮有關(guān)。因此對(duì)青光眼患者的人工晶體植入手術(shù)，其術(shù)前視功能的預(yù)測(cè)顯得更為在重要。

3.2 在手術(shù)方式的選擇上，我們認(rèn)為三聯(lián)手術(shù)比分次手術(shù)好，具有如下優(yōu)點(diǎn)： 3.2.1 可以避免過濾手術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)展，尤其在使用縮瞳藥后的視力下降。

3.2.2 三聯(lián)手術(shù)在術(shù)后1-2個(gè)月后即恢復(fù)有用視力，可以大大縮短患者在等候第二次手術(shù)復(fù)明的時(shí)間。 3.2.3 三聯(lián)手術(shù)可以避免兩次或兩次以上的眼內(nèi)手術(shù)，因?yàn)槎啻窝蹆?nèi)手術(shù)可能增加術(shù)后視網(wǎng)膜脫離，黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。

3.2.4 三聯(lián)手術(shù)可以避免白內(nèi)障摘除與人工晶體植入術(shù)后早期一過性的眼壓升高有可能對(duì)于青光眼，尤其是管狀視野的患者造成失明的威脅。然而，青光眼患者的三聯(lián)手術(shù)的隨訪工作絕不可能忽視。早期隨訪應(yīng)注意傷口裂開，前房出血，淺前房，低眼壓及脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。在晚期并發(fā)癥中，癥如McCartney所指出的，術(shù)后瞳孔夾持，后發(fā)性白內(nèi)障可能比ECCE聯(lián)合IOL植入術(shù)要高，我們的病例中還發(fā)現(xiàn)3例仍存在進(jìn)行性的視神經(jīng)萎縮。此外，還必須注意濾過口的通暢，在隨訪中當(dāng)發(fā)現(xiàn)濾過不滿意時(shí)可以通過激光拆線，保證濾過口的通暢，對(duì)眼壓更應(yīng)長期觀察。Menezo報(bào)告術(shù)后隨訪病例隨著時(shí)間的遷移，眼壓有升高的趨勢(shì)，觀察4年以上的病例比術(shù)后1-2年的病例，眼壓≥22mmhg者由24%增加至37%；用較少藥物即可控制眼壓的病例由54%下降至16%，差異有顯著性，說明在4年以上的病例中，為例控制眼壓，必須加大降壓藥物的應(yīng)用。

表一 30例患者的白內(nèi)障與青光眼診斷 青光眼的分類同時(shí)存在的白內(nèi)障種類例數(shù)

開角型青光眼

原發(fā)性老年性6

房角劈裂性外傷性1

閉角型青光眼

膨脹期繼發(fā)性青光眼老年性12

急性原發(fā)性老年性8

慢性原發(fā)性老年性3

表二三聯(lián)手術(shù)的術(shù)后眼壓控制與視力效果比較 作者觀察例數(shù)隨訪時(shí)間（月）眼壓控制術(shù)后平均降低眼壓(mmhg)視力>0.5（%）

McCartney10216926.278

Menezo9334696.360

本文3081005.5526.66

［１］McCartney DL，er al. Ophthalmology 1988 95:151

［2］Menezo JL. et al. J Cataract Refract Surt 1994 20:191