【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血;腦內(nèi)血腫清除術(shù);鼻竇鏡

我科自2006年9月～2008年12月對(duì)高血壓腦出血18例實(shí)行鼻竇鏡輔助下手術(shù)，取得了較好的療效。

資料與方法

1.一般資料

本組18例，男11例，女7例。年齡45～78歲，平均56.5歲。均有高血壓病史。術(shù)前均行頭顱CT檢查，殼核外側(cè)型(包括殼核和外囊)10例，殼核內(nèi)側(cè)型(包括蒼白球和內(nèi)囊)5例，皮層下3例;其中4例伴血腫破入腦室，無(wú)腦積水。血腫量按多田公式(л/6×長(zhǎng)軸×短軸×層面數(shù))計(jì)算，量約40～80 ml。

2.臨床病情分級(jí)

按1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議提出的高血壓性腦出血的四級(jí)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分級(jí):Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)6例，術(shù)前GCS評(píng)分，9～12分4例，6～8分12例，4～5分2例。

3.手術(shù)方法

本組于發(fā)病3～24 h內(nèi)在鼻竇鏡的輔助下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。全部采用插管全麻，根據(jù)CT圖像選擇血腫最大層面及血腫長(zhǎng)軸在腦表面的投影確定靶點(diǎn)，根據(jù)病變部位，選擇手術(shù)入路和穿刺點(diǎn)，頭皮切開(kāi)4～5 cm，鉆直徑3 cm的顱骨孔，十字型剪開(kāi)硬腦膜，選擇距離靶點(diǎn)最近并避開(kāi)腦皮質(zhì)表面的血管為穿刺徑路，抽出少許積血以證實(shí)血腫的準(zhǔn)確部位后，循穿刺道用神經(jīng)剝離子及腦壓板小心進(jìn)入血腫腔后，以吸引器側(cè)孔控制吸力不斷分離清除血腫，血腫部分基本清除后，輔以鼻竇鏡探及血腫腔內(nèi)的各個(gè)方位，在內(nèi)鏡下進(jìn)一步清除殘留血腫。不求血腫全清除，血腫腔周?chē)街獕K不強(qiáng)行剝離，以免引起新的出血。殘腔內(nèi)出血的血管，予以電凝燒灼，腔壁以明膠海綿薄片覆蓋。徹底止血，血腫腔放一條12號(hào)腦室引流管，并接閉式引流袋。血腫破入雙側(cè)腦室者，血腫的對(duì)側(cè)加行腦室外引流術(shù)。術(shù)后次日復(fù)查CT了解血腫殘余量，大于20 ml予血腫腔內(nèi)注射尿激酶，每次5萬(wàn)U，每天2次，每次夾管2 h，復(fù)查頭顱CT確認(rèn)拔管時(shí)間，拔管時(shí)間不超1周。

結(jié) 果

以格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(Glasgow Outcome Scale， GOS)進(jìn)行評(píng)定，Ⅰ級(jí)：死亡;Ⅱ級(jí)：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài);Ⅲ級(jí)：重殘，需他人照顧;Ⅳ級(jí) ：中殘，生活能自理;Ⅴ級(jí)：良好，成人能工作，學(xué)習(xí)。本組Ⅴ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)1例，無(wú)死亡病例。

討 論

高血壓腦出血的手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇，國(guó)內(nèi)已有大量的專(zhuān)業(yè)論文做相關(guān)闡述。目前手術(shù)方法較多，但沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后不一。手術(shù)治療的目的主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)[1]，改善臨床癥狀和預(yù)后。關(guān)于采取什么樣的術(shù)式，如何以盡可能小的外科創(chuàng)傷行最有效的清除腦內(nèi)血腫，并達(dá)手術(shù)的目的，搶救功能處于可逆狀態(tài)的腦缺血半暗區(qū)，至今仍是神經(jīng)外科治療中經(jīng)常討論的問(wèn)題[2]。高血壓腦出血多發(fā)生于長(zhǎng)期患有高血壓動(dòng)脈硬化癥的中老年，這些病人常伴有心、肺、肝、腎等器官血管性病變，常規(guī)開(kāi)顱清除血腫手術(shù)死亡率高達(dá)28%～48%[3]。CT引導(dǎo)立體定向血腫抽吸術(shù)能在局麻下清除血腫，定位準(zhǔn)確，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便，該手術(shù)的應(yīng)用使得高血壓腦出血的手術(shù)死亡率明顯降低[4]。但該方法有其難以克服的局限性:一是不能在直視下清除血腫，如有出血?jiǎng)t無(wú)法直視止血;二是不能完全避免抽吸時(shí)負(fù)壓對(duì)腦組織造成的損傷;三是難以一次迅速、徹底清除血腫;四是在一般的基層醫(yī)院難以開(kāi)展。小骨窗開(kāi)顱清除血腫術(shù)雖然能克服其前兩項(xiàng)缺點(diǎn)，但因難以精確定位和限制手術(shù)范圍，不利于把手術(shù)損傷減少至最小。

影響腦出血預(yù)后的因素是多方面的，其中出血量和部位是關(guān)鍵，但是選擇合理的手術(shù)入路和方式是提高外科治療成功率的重要手段。我們認(rèn)為采用鼻竇鏡輔助進(jìn)行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，能在直視下進(jìn)行并達(dá)到止血目的，較傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)，有如下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):①微創(chuàng): 較小的手術(shù)切口及顱骨鉆孔，在直視下血腫腔內(nèi)操作，清楚地顯示血腫及鄰近的結(jié)構(gòu)關(guān)系，避免過(guò)多地暴露術(shù)野，無(wú)損傷正常的腦組織。②減少再出血:清除血腫時(shí)出現(xiàn)照明死角，利用鼻竇鏡光源照明好、直視下觀(guān)察的特點(diǎn)，暴露出血點(diǎn)徹底止血，減少了術(shù)后再出血機(jī)會(huì)。③無(wú)需立體定位，在一般的基層醫(yī)院可以開(kāi)展。

總之，應(yīng)用鼻竇鏡輔助手術(shù)治療腦內(nèi)出血，具有微創(chuàng)、可直視下進(jìn)行、易于開(kāi)展、術(shù)后療效肯定等優(yōu)點(diǎn)。但是它的局限性如手術(shù)視野小，操作空間小，應(yīng)付手術(shù)意外能力差，特別是術(shù)區(qū)有較多出血時(shí)，處理較困難。另外微創(chuàng)與術(shù)者操作嫻熟程度密切相關(guān)，只有掌握好手術(shù)適應(yīng)癥及熟練操作才能使該項(xiàng)技術(shù)更趨完善，并有效地避免不必要的醫(yī)源性損傷。