【關鍵詞】 高血壓腦出血 腦內血腫清除術 神經內窺鏡

高血壓腦出血量多時多采用手術方法治療，目前手術方法較多，手術相關并發癥及術后死亡率也不一。隨著神經內鏡技術設備的發展，我科自2004年1月～2008年1月對高血壓腦出血60例實行神經內鏡手術，取得了較好的療效。

資料與方法

1.一般資料

本組60例，男42例，女18例。年齡49～80歲，平均64.2歲。有高血壓病史者52例，無高血壓病史的8例中，5例入院時血壓高于正常，另3例以臨床及術中排除其它腦血管病變而考慮高血壓腦出血。

2.出血部位和出血量

殼核外側型(包括殼核和外囊)22例，殼核內側型(包括蒼白球和內囊)14例，皮層下5例，丘腦9例;其中12例伴血腫破入腦室。血腫量按多田公式(л/6×長軸×短軸×層面數)計算，本組腦內出血量為30～90 ml，其中30～39 ml 6例，40～49ml 14例，50～59 ml 20例，60～69 ml 8例，70 ml以上12例。

3.臨床病情分級

按1981年中華醫學會腦血管專題學術會議提出的高血壓性腦出血的四級病情分級標準［1］進行分級:Ⅰ級9例、Ⅱ級40例、Ⅲ級11例。術前GCS評分，9～12分18例，6～8分36例，4～5分6例。

4.手術方法

本組于發病6～24 h內在神經內窺鏡的輔助下行腦內血腫清除術。全部采用插管全麻，根據CT圖象選擇血腫最大層面及血腫長軸在腦表面的投影確定靶點，根據病變部位，選擇手術入路和穿刺點，頭皮切開3～4 cm，鉆直徑2～3 cm的顱骨孔，十字型剪開硬腦膜，選擇距離靶點最近并避開腦皮質表面的血管為穿刺徑路，抽出積血后，循穿刺道和血腫長軸緩慢置入套管，進入血腫腔后，反復用生理鹽水沖洗，分清呈黑色的血腫腔和呈白色的腦組織后，在血腫腔內一邊緩慢地旋轉內窺鏡沿血腫長軸前進，一邊通過吸引孔道將液化血吸出，直到血腫底部。在前進過程中如術野不清晰，用生理鹽水反復沖洗，同時旋轉不同的鏡面角度直到術野清晰。在清除血腫時，不能吸出的血凝塊用直筒式內窺鏡以取瘤鉗夾碎后吸出。清除血腫不可強求。底部血凝塊不可強行剝離，要保護好血腫壁不受損害，以免引起新的出血。如有出血，用生理鹽水反復沖洗。血腫未完全清除者放一條12號引流管，并接閉式引流袋。術后即刻復查CT了解血腫殘余量。根據結果對殘存血腫量大于10 ml且無明顯出血者予血腫腔內注射尿激酶，每次2～4萬U，每天3次，每次夾管30 min～1 h，持續1周，復查頭顱CT確認無殘留血腫后拔管。結果本組術后CT復查示血腫完全清除者18例，近全清除(殘余血腫量＜10 ml)30例，大部清除(殘余血腫量10～20 ml)12例，這12例術后均予尿激酶溶解引流殘余積血。本組術后并發癥:肺炎8例，消化道出血4例。本組術后死亡2例，2例均死于肺部感染，均未并發腦積水及顱內感染病例。本組隨訪6～24個月(平均10個月)，根據格拉斯哥預后(GCS)評分表評定，本組優18例、良30例、中6例、差4例、死亡2例，恢復優良比例達80%(48/60)。討論高血壓腦出血多發生于長期患有高血壓動脈硬化癥的中老年，這些病人常伴有心、肺、肝、腎等器官血管性病變，因此，往往不能耐受全麻開顱手術。常規開顱清除血腫手術死亡率高達28%～48%［2］。CT引導立體定向血腫抽吸術能在局麻下清除血腫，手術創傷小，操作方便，該手術的應用使得高血壓腦出血的手術死亡率明顯降低［3］。但該方法有其難以克服的局限性:一是不能在直視下清除血腫，如有出血則無法直視止血;二是不能完全避免抽吸時負壓對腦組織造成的損傷;三是難以一次迅速、徹底清除血腫。小骨窗開顱清除血腫術雖然能克服其前兩項缺點，但因難以精確確定和限制手術范圍，不利于把手術損傷減少至最小。

應用神經內鏡輔助手術治療腦內出血，具有直視下操作、術后療效好等優點，但仍有不足之處，如視野狹小;深部操作遇到出血較多時，完全止血尚有困難。在工作中還要熟練操作，掌握好手術適應證，使該項技術更趨完善。