【關鍵詞】 混合痔；PPH手術；改良手術；療效

吻合器痔上黏膜環切術(PPH術)作為治療痔的新技術在國內外廣泛開展，取得了很好的療效，但也存在一些局限性。為了探討其手術適應證，減少術后并發癥，提高療效，我院自2006年起對PPH 手術操作方法進行了改良，應用PPH法及改良PPH法治療混合痔64例，隨機分兩組進行對照比較，以評價改良PPH手術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2006年以來我科環狀混合痔患者64例， 全部為Ⅲ～Ⅳ期的重度痔，隨機分為改良組、常規組各32例。改良組男20例，女12例；年齡27～53歲，病程3～25年；外痔靜脈曲張性環狀混合痔4例，結締組織外痔的環狀混合痔28例，伴肛裂4例。常規組男17例，女15例；年齡28～52歲，病程3～24年；外痔靜脈曲張性環狀混合痔3例，結締組織外痔的環狀混合痔29例，伴肛裂3例。所有患者均有便后肛內塊狀物環狀脫出、排便不盡、肛門墜脹、瘙癢不適、間歇便血、疼痛等癥狀，兩組病例資料相比較，差異無顯著性，具有可比性。

1.2 器械 采用美國強生公司生產的33 mm環形吻合器(HCS33)及其附件，肛鏡縫扎器（PAS33)）、帶線器（ST100）和肛管擴張器(CAD33) 。

1.3 治療方法

1.3.1 常規PPH手術方法：連續硬膜外下取膀胱截石位，會陰部常規消毒，女性患者同時作陰道消毒，鋪巾。擴肛能容納4指1～2 min， 7×17 mm圓針，4條“7”號絲線縫在3、6、9、12點肛管外皮膚處，牽開，放入肛管擴張器(CAD33)，4條絲線結扎CAD33，固定在會陰部，取出內芯。通過CAD33將肛鏡縫扎器(PSA33)置入，PSA33能遮蓋直腸壁上270°范圍內有脫垂粘膜痔塊，從肛鏡腔內可見到90°的脫垂粘膜痔塊。6×14圓針，7號絲線行直腸粘膜荷包縫合，每針縫合范圍＜1.5cm，且與上針有＜0.5 cm的重合。第一個荷包在與腸腔垂直的橫斷面方向上9點位置入針，距離在距齒線3 cm，通過旋轉PSA33，可以完成對整個肛管四周的荷包縫合。第二個荷包在3點方向入針，與第一個荷包平行，距齒狀線約2 cm。注意女性患者在作直腸黏膜下縫合時，左手食指伸入陰道內，防止將陰道后壁黏膜縫入。退出PSA33，將張開到最大限度的33 mm吻合器(HCS33)頭端伸入到荷包上端，然后將縫線打結，用ST100帶線器通過HCS33的孔道將線帶出。向外用力牽引結扎線并順時針方向旋轉收緊HCS33到保險位置，擊發，關閉HCS33狀態1 min左右(可加強止血作用)。將HCS33逆時針方向旋轉到底，取出HCS33。術后通過PSA33可檢查吻合口有無出血，著重檢查3、7、11點方向，有活動性出血者可以8字縫扎止血。

1.3.2 改良PPH手術方法：第二個荷包如遇到不對稱性痔脫垂，在齒狀線上2 cm處做平行齒狀線的縫合，而不是平行于第一個荷包。經PPH術后所有外痔均有不同程度梭行提向肛管的趨勢，并且外痔痔核體積較前縮小，靜脈曲張的外痔及較小的結締組織外痔甚至可以完全縮進肛管。對于難以完全回縮的較大結締組織外痔，用中、小彎鉗的頭端放射狀完整夾持肛管齒線下梭形隆起的部分，緊鉗2齒，于2鉗間切去結締組織外痔，修整兩側切口，剝除多余纖維結締組織及血管團塊，適當向外延長切口，使之形成一條線狀，對位不好的切口可以修整成梭狀，傷口不縫合。兩組術中對有肛裂者行擴肛手術及肛裂切除、前哨痔切除手術。

1.4 術后處理 術后禁食1 d，常規補液 ，保持大便通暢，靜滴抗生素（左氧氟沙星或青霉素、甲硝唑），肛門坐浴2次/日，換藥1次/日。術后隨訪1～12個月。

2 結果

2.1 術后肛門疼痛 肛門疼痛Ⅰ度:肛門疼痛輕微，不必處理；Ⅱ度:肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥即可緩解；Ⅲ度:肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用哌替啶等藥物方能止痛。2組病人術后均未出現Ⅱ度以上疼痛，口服止痛藥及便后坐浴均能緩解疼痛。結果改良組肛門疼痛Ⅰ度9例，Ⅱ度23例；常規組Ⅰ度11例，Ⅱ度21例。兩組比較無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 肛門水腫天數 術后肛門都有不同程度的水腫，考慮肛門水腫與手術創傷及肛墊復位程度有關，改良組水腫天數較常規組有明顯縮短。改良組水腫平均4 d，常規組6 d，兩組比較無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 手術次數 2組病例中靜脈曲張性環狀混合痔患者均為一次性手術，未行外痔切除。常規組患者術后肛門墜脹、異物感的強度及時間、肛門外觀形態不滿意度、復發率明顯高于改良組，11例患者重新施行外痔切除術，6例術后痔復發脫出重新施行改良PPH術，兩組比較有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 術后住院平均時間 術后肛門水腫消退，無疼痛，無排便不盡，無肛內塊狀物環狀脫出，無肛門墜脹、瘙癢不適，無間歇血便，對手術滿意者治愈出院。改良組水腫平均8 d，常規組14 d，兩組比較有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 肛門功能評分 根據徐忠發等［1］的評價肛門功能五項十分制標準中肛門控制力、排便感覺、便意三項對患者術后排便功能進行評價（見表1），兩組患者術后肛門功能均正常。 表1 兩組手術后肛門功能評價標準 3 討論

目前多數學者認為痔是血管性肛管墊，是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年齡、男女性及各種族。Keighley認為合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時，應該稱為痔病(haemorrhoidal disease)［2］。痔發病原因是正常肛墊發生了病理性肥大及移位的結果［3］。傳統混合痔手術是外切內扎，常引起肛門狹窄、精細排便功能障礙。這是因為肛墊為一高度特化的血管性襯墊［4］，它含有與直腸不同的黏膜上皮血管以及纖維組織，肛墊上皮內感覺末梢神經極為豐富，這些神經是肛門反應中的重要感受裝置，并對直腸內的性狀具有精細的辨別能力，傳統外切內扎術式破壞了肛墊正常結構，從而破壞了排便精細的辨別能力。PPH手術的出現極大解決了以往傳統手術因齒線上下過多結扎而造成的肛門狹窄、肛墊及肛管精細結構破壞大的問題。PPH手術是1998年意大利Longo［5］首先應用的，是一種“針對直腸黏膜和痔的手術”。我國2000年傅傳剛等［6］、姚禮慶等［7］開始引用此技術。

PPH手術適用于Ⅲ、Ⅳ期內痔及以內痔脫垂為主合并外痔曲張的環狀混合痔，對內痔合并明顯結締組織外痔PPH手術后同時行外痔切剝可取得良好的效果。大多數痔的脫出程度是不均勻的，以3、7、11點為著，此類脫出痔的齒線不在同一水平面，常規PPH手術對此效果不佳。這是因為常規PPH手術中雙荷包牽引線是相互平行縫合的，切除組織是均勻的，上提力是均勻分布的，在脫出嚴重的部分并沒有多向上提升，所以術后復發脫出的多。我們分析常規PPH組6例復發，就是這個原因。而我們改良PPH所做的第2個荷包是平行齒線縫合，切除的組織在脫出多的部位，相應切除的也多，切除組織的多少與脫出程度成正比，從而保障了脫出多的部位，上拉幅度大，手術后脫出的肛墊回到正常位置，齒線也在同一水平面上，真正達到了根據Toms肛墊理論施行手術，回復正常解剖的目的。結締組織外痔無法通過提拉肛墊使其回復正常解剖位置來消除，所以環狀混合痔合并明顯結締組織外痔者PPH術配合外痔切剝術，能消除外痔所產生的癥狀就更加完善。外痔的切除不僅消除了癥狀，而且肛門外觀良好，病人滿意度高。

［1］ 徐忠發，左文述，劉奇.現代肛腸腫瘤外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，1993：258261.

［2］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2000:1174.

［3］ 張東銘.痔的現代概念及其解剖生理學基礎［J］.中國實用外科雜志，2001，21(11):682685.

［4］ 黃筵庭.痔的近代概念和診治［N］.中國醫藥報，2006，22(6)，(B7).

［5］ Longo.Proceedings of the sixth world congress of endoscopic surgery［M］.Rome:Italy，1998:777784.

［6］ 傅傳剛，張衛，王漢濤，等.吻合器環形痔切除術［J］.中國實用外科雜志，2001，21(11):653655.

［7］ 姚禮慶，唐競，孫益紅，等.經吻合器治療重度痔的臨床應用價值(附36例報告）［J］.中國實用外科雜志，2001，21(5):288.