［關(guān)鍵詞］ 青光眼；白內(nèi)障；聯(lián)合手術(shù)

青光眼和白內(nèi)障都是常見(jiàn)病，兩者有密切聯(lián)系。抗青光眼手術(shù)及藥物治療可加重晶狀體混濁，晶狀體膨脹及過(guò)熟可繼發(fā)青光眼。如一眼患兩病，增加了診斷難度及致盲率。為達(dá)到既能控制眼壓，又能提高視力的雙重目的，必須做抗青光眼白內(nèi)障的聯(lián)合手術(shù)［1］。我院自2000年1月至今，共收治青光眼并白內(nèi)障患者46例（46眼）。根據(jù)不同情況給予不同的手術(shù)方式，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2000年1月至今，我院行聯(lián)合手術(shù)治療青光眼并白內(nèi)障46例（46眼）。男18例（18眼），女28例（28眼）。年齡55～80歲，平均62.3歲。青光眼類型：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼6眼，原發(fā)性閉角型青光眼40眼（急性閉角型18眼，慢性閉角型22眼）。晶體核硬度：Ⅰ級(jí)者10眼，Ⅱ級(jí)者21眼，Ⅲ級(jí)者10眼，Ⅳ級(jí)者5眼。視力手動(dòng)～0.3。初診眼壓為（37.25±3.14）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)前眼壓（24.57±4.68）mmHg。全部患者分為4組，鞏膜小梁切除加超乳12眼，小梁切除加囊外摘除20眼，囊外摘除加虹膜根切8眼，鞏膜非穿透性小梁切除加超乳6眼。術(shù)后隨訪6～8個(gè)月，觀察視力、眼壓、后囊及濾過(guò)泡等情況。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鞏膜小梁切除加超乳法 常規(guī)消毒、鋪巾、球后麻醉。做以穹隆為基底的球結(jié)膜瓣，以12點(diǎn)為中心，以角膜緣為基底，做4 mm×5 mm的表層鞏膜瓣，分離至透明角膜內(nèi)1 mm。于鞏膜瓣下穿刺進(jìn)入前房，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，做連續(xù)環(huán)形撕囊直徑約5 mm，水分離。采用AIcom公司超聲乳化儀，平均能量60%，負(fù)壓100～120 mmHg，對(duì)晶狀體進(jìn)行乳化碎核，抽吸殘留皮質(zhì)。在黏彈劑保護(hù)下植入合適的人工晶體至囊袋內(nèi)。置換吸出黏彈劑，縮小瞳孔。切除中層鞏膜3 mm×4 mm，切除小梁組織1 mm×2 mm，做虹膜根部切除。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣游離角2針，嚴(yán)密縫合結(jié)膜瓣。

1.2.2 小梁切除加囊外摘除法 手術(shù)前步驟同上述方法。不切除中層鞏膜，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，開(kāi)罐式截囊直徑約5.5 mm。提起鞏膜瓣擴(kuò)大切口，娩出晶狀體核，吸出殘留皮質(zhì)，植入人工晶體、縮瞳。切除小梁組織1 mm×2 mm，做相應(yīng)虹膜根部切除。鞏膜瓣和結(jié)膜瓣縫合如前述。

1.2.3 囊外摘除加虹膜根切法 角膜緣后2.0～2.5 mm處做反眉狀切口6 mm，板層隧道式分離至透明角膜內(nèi)1 mm，改用3.2 mm穿刺刀進(jìn)入前房。前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，開(kāi)罐式截囊，娩出晶狀體，吸出殘留皮質(zhì)，植入人工晶體，縮瞳。做虹膜根部切除，前房?jī)?nèi)注水，升高眼壓至正常，縫合結(jié)膜瓣。

1.2.4 鞏膜非穿透性小梁切除加超乳法 大部分手術(shù)方法同第一種，先切除中層鞏膜，剝離濾簾組織時(shí)切口逐漸加深，對(duì)有少量房水滲出為止。鞏膜瓣下穿刺進(jìn)入前房，做白內(nèi)障手術(shù)，不做虹膜根部切除。鞏膜瓣和結(jié)膜瓣縫合同第一種。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素4萬(wàn)u、地塞米松2.5 mg，單眼包扎。每天換藥檢查視力、眼壓、前房、瞳孔等。局部與全身應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素2～5天，7天拆結(jié)膜縫線，10～12天出院。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 由于患者術(shù)前視神經(jīng)損害程度不一，視力不同，選擇術(shù)式不同，現(xiàn)僅就末次視力提高行數(shù)進(jìn)行分析比較，見(jiàn)表1。 表1 術(shù)后末次視力提高情況注：術(shù)前視力0.1以下的按0.1計(jì)算

2.2 術(shù)后眼壓 不同的診斷，采取不同的手術(shù)方式，4組聯(lián)合手術(shù)方式的術(shù)后眼壓，見(jiàn)表2。 表2 4組聯(lián)合手術(shù)后眼壓情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

2.3.1 術(shù)后早期并發(fā)癥 （1）瞳孔：3眼術(shù)前虹膜廣泛后粘連、虹膜萎縮，術(shù)后瞳孔不圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。（2）角膜內(nèi)皮混濁：超乳術(shù)有4例，囊外摘除有12例。經(jīng)局部及全身應(yīng)用抗感染、皮質(zhì)類固醇等藥物治療3～5天后，13眼恢復(fù)正常，3眼2周后逐漸恢復(fù)正常。（3）淺前房：囊外摘除加小梁切除術(shù)有2例。給加壓包扎藥物治療等方式處理，5天后恢復(fù)正常。

2.3.2 術(shù)后晚期并發(fā)癥 后囊混濁4眼，其中小梁加囊外摘除3眼，囊外摘除加虹膜根切1眼，均又行激光截囊。瞳孔欠圓6眼，部分后粘連3眼也屬非超乳組。小梁切除加囊外摘除組有3眼濾泡不明顯，眼壓尚可，眼底檢查有28眼視盤(pán)色淡，生理凹陷擴(kuò)大［2］。7眼有不同程度的黃斑變性。

3 討論

青光眼并白內(nèi)障是臨床上常見(jiàn)老年病，治療上有一定難度［3］。以往多采用二次手術(shù)方法，即先行青光眼手術(shù)，眼壓控制后再行白內(nèi)障手術(shù)，兩次手術(shù)操作有兩次并發(fā)癥的危險(xiǎn)，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有些學(xué)者認(rèn)為，白內(nèi)障膨脹期引起瞳孔阻滯繼發(fā)青光眼［4］，可單純做白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)。而做小梁切除相應(yīng)虹膜根切也可解除瞳孔阻滯，使前房加深，房角重新開(kāi)放［5］。Simmons和Skorpik曾報(bào)道，對(duì)青光眼并白內(nèi)障采用小梁切除加白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)，僅一次手術(shù)即可恢復(fù)有用視力，是最好的治療措施。治療青光眼并白內(nèi)障采用聯(lián)合手術(shù)方式一次完成，越來(lái)越被眼科界認(rèn)可［6］。但是否每位患者都需要聯(lián)合手術(shù)？需要何種聯(lián)合手術(shù)？其適應(yīng)證及術(shù)后療效有何不同［7］，正是本文闡明的。筆者通過(guò)幾年的臨床實(shí)踐，有以下體會(huì)。

急性閉角型青光眼并白內(nèi)障膨脹期，聯(lián)合手術(shù)并不是唯一的選擇，以保守治療為主［8］。對(duì)那些眼壓高但炎癥反應(yīng)不是很重，藥物控制眼壓迅速有效，停藥1天后眼壓不反彈者，檢查房角超過(guò)1/2開(kāi)放者，且為窄Ⅰ～Ⅱ度者［9］，可選擇白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入加虹膜根部切除術(shù)。對(duì)慢性閉角型青光眼并白內(nèi)障膨脹期，藥物控制眼壓穩(wěn)定，但不能停藥，晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅲ級(jí)，房角為窄Ⅲ～Ⅳ度者。我們選擇中層鞏膜切除加小梁切除加白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶體植入術(shù)。對(duì)閉角型青光眼并較重老年性白內(nèi)障，核硬度Ⅳ～Ⅴ級(jí)和成熟期或過(guò)熟期白內(nèi)障反應(yīng)重，眼壓控制不穩(wěn)定的病例，選擇了小梁切除加白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)。對(duì)于閉角型青光眼并白內(nèi)障過(guò)熟期并發(fā)生晶狀體溶解的病例，也選擇了小梁切除加白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)［10］。對(duì)于開(kāi)角型青光眼并白內(nèi)障的患者，選擇了中層鞏膜切除加非穿透性小梁切除加白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶體植入術(shù)。

隨著隧道式小切口和超聲乳化技術(shù)的日漸成熟以及折疊式人工晶體的應(yīng)用，青光眼并白內(nèi)障的聯(lián)合手術(shù)得到了很大發(fā)展，并日趨完美［11］。中層鞏膜切除加小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶體植入術(shù)，切口小，術(shù)后并發(fā)癥少，視力提高顯著，眼壓控制穩(wěn)定，是聯(lián)合手術(shù)中最好的方法。但有局限性，價(jià)格偏高，在條件允許的情況下，盡量做此術(shù)式。小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)，為傳統(tǒng)的聯(lián)合手術(shù)方式，適應(yīng)證廣，眼壓控制穩(wěn)定，尤其對(duì)過(guò)熟期及核硬度大的白內(nèi)障更為合適。因過(guò)熟期白內(nèi)障撕囊時(shí)受成熟期皮質(zhì)干擾，不能保證撕囊質(zhì)量。核硬度大時(shí)必須加大超乳能量和延長(zhǎng)超乳時(shí)間，易發(fā)生后囊破裂和角膜失代償?shù)炔l(fā)癥［12］，我們?cè)羞^(guò)這樣的教訓(xùn)。小梁切除加囊外摘除術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較多，術(shù)后視力恢復(fù)不理想，可能與角膜切口大，散光發(fā)生率高［13］，視神經(jīng)損害較重有關(guān)。但此手術(shù)所需器械設(shè)備少，相對(duì)價(jià)格低廉，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。小切口白內(nèi)障囊外摘除加虹膜根部切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，組織損傷小，適合1/2以上房角開(kāi)放的閉角型青光眼并白內(nèi)障患者。本文選擇了8例，效果良好。中層鞏膜切除加非穿透性小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶體植入術(shù)，只適合開(kāi)角型青光眼并白內(nèi)障。本院對(duì)閉角型青光眼12例，開(kāi)角型青光眼6例施行了中層鞏膜切除，取得了良好效果。由于切除了中層鞏膜，使鞏膜瓣下造一人工小湖，充分引流了房水，減少了瘢痕形成，眼壓得到了良好的控制［14］，術(shù)后視力有了很大提高，并能得到保持。

綜上所述，青光眼并白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)是一種安全、有效、便捷、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)。只要我們掌握好不同術(shù)式的適應(yīng)證，術(shù)中做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，操作嫻熟，術(shù)后認(rèn)真處理，就能獲得較好的臨床效果。

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