【摘要】 目的 總結(jié)脊髓型頸椎病合并糖尿病患者前路手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，探討此類手術(shù)的護(hù)理特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。 方法 對(duì)33例脊髓型頸椎病合并糖尿病的患者術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理、血糖控制、合并癥處理、氣管推移訓(xùn)練等，術(shù)后進(jìn)行病情觀察、切口護(hù)理、頸部抽動(dòng)、并發(fā)癥的觀察處理以及康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。 結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)療效顯著，除1例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染，經(jīng)過積極治療護(hù)理后痊愈。其余患者無并發(fā)癥發(fā)生，切口甲級(jí)愈合。 結(jié)論 加強(qiáng)圍手術(shù)期觀察和護(hù)理，積極進(jìn)行血糖控制，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 脊髓型頸椎病 糖尿病 前路手術(shù) 圍手術(shù)期

脊髓型頸椎病是退行性頸椎疾病中最常見的類型之一，常呈進(jìn)行性發(fā)展，最終造成殘疾，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)[1]。而合并糖尿病患者接受外科手術(shù)，容易促發(fā)或加重糖尿病的各種并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，糖尿病患者接受外科手術(shù)，其手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生較非糖尿病患者高5倍左右。因此，做好圍手術(shù)期護(hù)理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。2005年1月～2009年5月，我院成功為33例脊髓型頸椎病合并糖尿病患者實(shí)施前路手術(shù)，筆者對(duì)護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者33例，男15例，女18例，年齡47～72歲，平均年齡54.3歲。既往確診糖尿病25例，未知者8例，合并血壓升高13例，冠心病4例，其中心律失常3例。病變部位：C3～43例，C4～510例，C5～615例，2節(jié)以上病變5例。全部病例均在血糖穩(wěn)定后及基本情況允許下接受手術(shù)。

1.2 方法 患者取仰臥位，頸部略過伸，右側(cè)橫行切口4～6cm，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入，顯露椎體、椎間盤、前縱韌帶于椎間隙打入定位針頭，C臂機(jī)透視定位，分別切除椎間盤、骨贅，確認(rèn)減壓徹底后取髂骨或植簇椎間融合器，放置引流條1根，術(shù)后24～48h拔管，病情許可下戴頸圍下床活動(dòng)。

1.3 結(jié)果 本組患者1例術(shù)后發(fā)生肺部感染，經(jīng)積極物理治療及抗感染治療痊愈。其余無死亡及并發(fā)癥發(fā)生，切口甲級(jí)愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，并進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能評(píng)分。以日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese orthopedic association，JOA）評(píng)分系統(tǒng)為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)JOA評(píng)定結(jié)果計(jì)算改善率。改善率計(jì)算方法：改善率=（術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分）/（17－術(shù)前評(píng)分）×100%。本組患者術(shù)前JOA平均分為9.1分，術(shù)后平均為15.3分，改善率為78.4%，有明顯療效。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 術(shù)前向患者耐心講解糖尿病及頸椎病知識(shí)，注意患者心理變化，并及時(shí)給予疏導(dǎo)?；颊呷缧g(shù)前過于緊張，可使交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺等抗胰島素激素增多，使高血糖難以控制，影響手術(shù)進(jìn)行[3]。頸椎病治療和恢復(fù)是慢性過程，要鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，恢復(fù)自信，確保手術(shù)順利進(jìn)行。本組8例患者確診為糖尿病，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)有不同程度緊張、恐懼及悲觀情緒，經(jīng)主動(dòng)與患者交流溝通，了解其內(nèi)心想法，做好心理疏導(dǎo)后，患者均能以樂觀情緒接受手術(shù)。另外5位患者對(duì)疾病的復(fù)雜性重視程度不夠，認(rèn)為糖尿病對(duì)手術(shù)的影響不大，不能主動(dòng)積極配合各項(xiàng)檢查及治療，向這類患者及家屬宣教手術(shù)的安全性、危險(xiǎn)性、預(yù)后及術(shù)后恢復(fù)過程的注意事項(xiàng)，提高他們的認(rèn)識(shí)，使患者能采取積極的合作態(tài)度，重視手術(shù)。

2.1.2血糖控制 糖尿病患者圍手術(shù)期使用胰島素治療是適應(yīng)證之一[4]。應(yīng)根據(jù)降低1mmol/L血糖濃度使用1～2U胰島素劑量；依據(jù)患者年齡、健康狀況、病情、治療情況、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，選擇手術(shù)類別和麻醉方式，制訂手術(shù)前后治療方案，并計(jì)算胰島素用量；對(duì)空腹血糖<15mmol/L的輕、中度無糖尿病酮癥酸中毒病史和明顯糖尿病并發(fā)癥者，選用正規(guī)、中效預(yù)混胰島素；>15mmol/L，有酮癥酸中毒及明顯糖尿病并發(fā)癥或二次投放控制不佳者，進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。血糖水平控制在空腹<7.8mmol/L，餐后2h血糖<11.1mmol/L，即可實(shí)施手術(shù)。至少應(yīng)在術(shù)前3d即開始使用或改用胰島素治療，于手術(shù)日及術(shù)后早期，宜選用速效胰島素或聯(lián)合應(yīng)用速效和中效制劑，中效胰島素可使用術(shù)前原劑量的20%～50%，并參照尿糖和血糖測(cè)定結(jié)果，補(bǔ)充注射胰島素。術(shù)后恢復(fù)期再調(diào)整糖尿病治療方案。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，并防止發(fā)生低血糖癥。

2.1.3合并癥處理 本組伴高血壓13例，冠心病4例，其中心律失常3例，因此，術(shù)前除控制血糖外，對(duì)合并癥應(yīng)作相應(yīng)治療。在降糖基礎(chǔ)上應(yīng)用復(fù)方丹參注射液以改善微血管內(nèi)紅細(xì)胞的流速和流態(tài)、血細(xì)胞比容、全血及血漿黏度等，同時(shí)能擴(kuò)張血管，減輕局部淤血，從而改善微循環(huán)及代謝，糾正神經(jīng)缺血缺氧刺琜5]。糖尿病患者多合并高血壓，對(duì)此類患者，手術(shù)前至少應(yīng)將血壓降至140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下穩(wěn)定1周后進(jìn)行手術(shù)。注意用藥前后血壓、心律及心電圖變化，觀察藥物不良反應(yīng)。術(shù)前需充分評(píng)估患者全身情況，評(píng)估心肺功能，評(píng)估合并癥病情是否穩(wěn)定，請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.4氣管、食管推移訓(xùn)練 頸椎前路手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行氣管、食管推移訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中牽拉氣管、食管的操作。指導(dǎo)患者用2～4頸部皮外插入預(yù)備做切口一側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)向非手術(shù)側(cè)推移。開始為10～20min/次，以后逐漸增至30～60min/次，訓(xùn)練3～5d，使用氣管推至中線一側(cè)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察 糖尿病患者由于手術(shù)創(chuàng)作，容易誘發(fā)或加重血壓異常、心律失常。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)及肝腎功能等指標(biāo)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。正確執(zhí)行醫(yī)囑，保證胰島素和液體的攝入，維持血糖水平較術(shù)前高1～2mmol/L，以滿足術(shù)后機(jī)體較大的能量需求，降低及預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2切口護(hù)理 脊髓型頸椎病患者經(jīng)前路手術(shù)因骨面滲血或術(shù)中止血不徹底，易發(fā)生術(shù)后出血，而糖尿病患者因微血管病變，更容易加重出血，當(dāng)出血量大或引流不通暢時(shí)，局部可形成血腫壓迫氣管，引起呼吸困難。且糖尿病患者切口容易感染，難以愈合，因此更應(yīng)注意護(hù)理，在傷口愈合前，無論何種類型糖尿病均采用胰島素治療控制血糖直至傷口愈合。 2.2.3頸部制動(dòng) 前路手術(shù)都進(jìn)行植骨融合，制動(dòng)十分重要?；颊咂脚P位時(shí)，維持頸部稍前屈位，頸肩部?jī)蓚?cè)用砂袋固定，頭部制動(dòng)。側(cè)臥時(shí)，頭下墊枕與頸部同一高度，保持脊柱成一直線。搬運(yùn)時(shí)應(yīng)用頸圍固定，專人保護(hù)。翻身時(shí)采用軸線翻身法，以免引起脊髓損傷，患者在咳嗽、打噴嚏時(shí)用手輕按頸前部。術(shù)后1周以頸圍固定頸部，搖高床頭坐起，以后逐漸下床。

2.2.4預(yù)防并發(fā)癥 （1）呼吸困難。如果術(shù)前氣管、食管推移訓(xùn)練不夠，術(shù)中牽拉過度或時(shí)間過長(zhǎng)，可使氣管黏膜水腫，導(dǎo)致呼吸不暢。術(shù)后切口出血或引流不暢易形成血腫壓迫氣管，引起呼吸困難。術(shù)前加強(qiáng)訓(xùn)練，術(shù)中牽拉適度，術(shù)后避免受涼，有效咳嗽，密切觀察均可防止意外發(fā)生。一旦出現(xiàn)呼吸困難，面部青紫，頸部腫脹，應(yīng)立即拆除縫線，祛除血腫，拆線后無改善者應(yīng)緊急氣管切開，以維持有效呼吸；（2）肺部感染。由于糖尿病患者免疫功能降低，手術(shù)耐受力差，術(shù)后心、肺、腦、腎等并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于正常人而且易感染[6]，因此術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防并發(fā)癥。本組患者采用氣管插管麻醉，容易引起呼吸道黏膜損傷，加上術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致呼吸道分泌物排出困難，因此，術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防肺部感染，鼓勵(lì)患者深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽及自主排痰，每日定時(shí)翻身、叩背，必要時(shí)予以霧化吸入促進(jìn)痰液排出，以達(dá)到治療和預(yù)防肺部感染的目的。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸加快，痰黏稠不易咳出，聽診肺部有明顯痰鳴音，痰培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌感染，即采取積極抗感染措施，霧化吸入，咳痰無力時(shí)予以吸痰處理，術(shù)后8d感染得到控制。

2.2.5功能鍛煉 脊髓型頸椎病患者多有四肢無力，握力弱，步態(tài)不穩(wěn)，精細(xì)活動(dòng)失調(diào)，嚴(yán)重者有感覺障礙平面，并有括約肌功能障礙等癥狀。因此，術(shù)后早期即可指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢握拳，下肢直腿抬高，足背伸、趾屈等活動(dòng)，下床后逐漸增加活動(dòng)量，鍛煉要循序漸進(jìn)，避免頸部屈曲側(cè)彎等運(yùn)動(dòng)。術(shù)后常規(guī)佩戴頸圍3個(gè)月。

3 小結(jié)

脊髓型頸椎病前路手術(shù)多進(jìn)行植骨融合，只有植骨融合才能保證頸椎的穩(wěn)定性，恢復(fù)頸椎的生理前凸，以獲得良好的遠(yuǎn)期療效[7]。糖尿病作為一種代謝性疾病，嚴(yán)重影響骨代謝及骨改建。有研究[8]表明，糖尿病可能通過增強(qiáng)成纖維細(xì)胞凋亡，使成纖維細(xì)胞數(shù)量減少，影響組織愈合，誘發(fā)機(jī)體炎性狀態(tài)。術(shù)后如血糖控制不良易出現(xiàn)感染、切口愈合能力差等。圍手術(shù)期血糖的良好控制是手術(shù)安全的前提及保證。加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，不同的治療階段采取針對(duì)性措施，對(duì)保障患者手術(shù)成功有非常重要的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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