作者：張昕 王暉 白寧 楊瑞 王臻 蘭自侃

【摘要】 目的： 探討不同麻醉方式對(duì)Ⅱ型糖尿病患者行開(kāi)胸手術(shù)時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的影響. 方法： 選擇擇期行開(kāi)胸手術(shù)患者36例，其中非糖尿病患者12例（N組），采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，Ⅱ型糖尿病患者24例，隨機(jī)分為2組（G1和G2），每組12例. G1組采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，G2采用單純?nèi)? 分別于術(shù)前（T1）、插管時(shí)（T2）、開(kāi)胸探查時(shí)（T3）、關(guān)胸（T4）及拔管時(shí)（T5）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集靜脈血，檢測(cè)血糖、胰島素、皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素，同時(shí)記錄血壓及心率. 結(jié)果： G2組患者T2， T3及T5時(shí)MAP及HR高于T1時(shí)（P<0.05）. N組及G1組T3時(shí)MAP， HR較T1有所下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）. G2組血糖高于N組及G1組（P<0.05）. G2組T4及T5時(shí)胰島素水平較T1時(shí)升高（P<0.05），且高于N組及G1（P<0.05）. G2血皮質(zhì)醇在在T2， T3， T4及T5時(shí)高于N組及G1組（P<0.05）. G2組促腎上腺激素高于N組及G1組（P<0.05）. 結(jié)論： 全麻聯(lián)合胸段硬膜外阻滯用于Ⅱ型糖尿病患者行開(kāi)胸手術(shù)，可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，將血糖調(diào)控于接近非糖尿病患者的水平. 【關(guān)鍵詞】 糖尿病，2型；應(yīng)激；麻醉；胸廓切開(kāi)術(shù) 【Abstract】 AIM: To study the effects of different anesthetic methods on the stress of the type 2 diabetes patients during thoracotomy. METHODS: Thirtysix patients undergoing thoracotomy were enrolled into the study. Of them， 12 patients were nondiabetics (group N)， and received combined generalepidural anesthesia;24 type 2 diabetics were randomly pided into 2 groups (n=12， each): group G1 received combined generalepidural anesthesia， and group G2 received general anesthesia only. Blood samples were collected to measure the concentrations of blood glucose， insulin， cortisol， adrenocortito tropic hormone(ACTH) before operation (T1)， and at the time of endotracheal intubation (T2)， exploratory thoracotomy (T3)， closing thoracic incision (T4)， extubation (T5)， and the mean arterial pressure (MAP) and heant rate (HR) were recorded at the same time. RESULTS: In group G2， the MAP and HR were significantly higher at T2， T3 and T5 than at T1（P<0.05）. In group N and G1， the MAP and HR were little lower at T3 than at T1， but the difference was not significant（P>0.05）. The concentrations of blood glucose in group G2 were significantly higher than those in group N and G1（P<0.05）. The concentrations of insulin were significanly higher at T4 and T5 than at T1 in group G2， furthermore， they were much higher than those in group N and G1（P<0.05）. The concentrations of cortisol at T2， T3， T4 and T5 in group G2were higher than those in group N and G1 （P<0.05）. The concentrations of ACTH in group G1 were significantly higher than those in group N and G1 （P<0.05）. CONCLUSION: For type 2 diabetics receiving the thoracotomy， the combined generalepidural anesthesia can reduce the stress， thus adjusting the concentration of blood glucose to the level of patients without type 2 diabetes. 【Keywords】 diabetes mellitus， type 2; stress; anesthesia; thoracotomy 0引言 非糖尿病患者在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，血糖水平升高已得到普遍的認(rèn)可［1］ . 本研究旨在探討Ⅱ型糖尿病患者開(kāi)胸手術(shù)，采用不同的麻醉方法，觀察血糖、胰島素、皮質(zhì)醇、促腎上腺素皮質(zhì)激素水平及血流動(dòng)力學(xué)的變化，并與非糖尿病患者相比較，以期尋找一種對(duì)Ⅱ型糖尿病患者行開(kāi)胸手術(shù)時(shí)較為適宜的麻醉方法. 1對(duì)象和方法 1.1對(duì)象 選擇擇期開(kāi)胸手術(shù)患者（食道癌及肺癌根治術(shù)）36例，男性20例，女性16例，年齡35~65歲，其中非糖尿病患者12例（N組），ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，無(wú)呼吸、心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，行全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，Ⅱ型糖尿病患者24例，符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)（空腹血糖>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L）口服降糖藥治療使空腹血糖控制在8.93 mmol/L以下（即輕型糖尿病患者，病程在5 a以下，糖化血紅蛋白陰性）. 糖尿病患者隨機(jī)分為2組，G1組12例，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯；G2組12例，單純?nèi)? 1.2方法 ① 麻醉： 全部病例于術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，3組患者入室后開(kāi)放靜脈通路以500 mL/h的速度輸注林格氏液，N組及G1組患者于T6~7間隙常規(guī)行硬膜外穿刺置管，成功后注入0.2 g/L的利多卡因4 mL，5 min后無(wú)全脊麻征象，麻醉平面達(dá)T3，4T10，可滿足手術(shù)要求，然后行全麻誘導(dǎo)，以咪唑安定0.05~0.1 mg/kg，芬太尼3~4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，琥珀膽堿1~2 mg/kg誘導(dǎo)行氣管插管，全麻維持采用0.01 g/L異丙酚靜注，吸入1~2 g/L異氟醚，靜注維庫(kù)溴胺維持肌松，氣管插管后連接北美2Bdrage全能麻醉機(jī)，通氣量8~10 mL/kg，呼吸頻率10~12次/min，維持PETCO2在4.6~5.3 kPa，全麻插管后硬膜外腔給予0.05 g/L的羅哌卡因8~10 mL，同時(shí)每隔60~90 min追加0.05 g/L羅哌卡因4~5 mL，G2組采用單純?nèi)椋湔T導(dǎo)及麻醉維持同N組及G1組. ② 監(jiān)測(cè)： 3組術(shù)中均連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、SpO2及PETCO2. 分別于術(shù)前（T1），插管時(shí)（T2），開(kāi)胸探查時(shí)（T3），關(guān)胸（T4）及拔管時(shí)（T5）五個(gè)時(shí)點(diǎn)抽取非輸液側(cè)肘靜脈血測(cè)定血糖、胰島素、皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素，同時(shí)記錄血壓及心率. 血糖（GS）測(cè)定采用美國(guó)強(qiáng)生血糖儀，用放射免疫法測(cè)定胰島素（Ins）皮質(zhì)醇（Cor）及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）（天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司提供胰島素試劑盒，天津市協(xié)和醫(yī)藥科技有限公司提供促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇試劑盒）. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 計(jì)量資料以x±s表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析及LSDt檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異. 2結(jié)果 3組患者年齡、性別、質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)種類(lèi)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異. G2組患者T2， T3及T5時(shí)MAP及HR高于T1時(shí)（P<0.05）. N組及G1組T3時(shí)MAP， HR較T1有所下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1). 表1三組患者術(shù)中MAP、HR變化（略） 3組患者血糖在插管后均開(kāi)始升高，在T3， T4及T5時(shí)間點(diǎn)，G2組血糖高于N組及G1組（P<0.05）. G1組在T3， T4， T5時(shí)血糖高于N組相對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)血糖水平，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）. G2組T4及T5時(shí)胰島素水平較T1時(shí)升高（P<0.05），且高于N組及G1組（P<0.05）. 三組血皮質(zhì)醇在T4時(shí)均高于T1時(shí)水平（P<0.05），在T2， T3， T4及T5時(shí)G2組高于N組及G1組（P<0.05），N組及G1組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）. 三組促腎上腺激素在T2， T3， T4及T5時(shí)高于T1（P<0.05），同一時(shí)點(diǎn)組間對(duì)比，G2組高于N組及G1組（P<0.05），N組及G1組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表2).表2三組患者術(shù)中血糖、胰島素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素的變化（略） 3討論 應(yīng)激反應(yīng)是神經(jīng)內(nèi)分泌以及免疫系統(tǒng)相互作用和影響的非特異性反應(yīng). 體內(nèi)不良因素的刺激均可引起腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，血中的皮質(zhì)醇濃度迅速升高，且與手術(shù)刺激的大小、持續(xù)時(shí)間相關(guān)［2］. ACTH由垂體前葉分泌，作用于腎上腺髓質(zhì)，促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌，兩者是反映體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度相對(duì)敏感的指標(biāo)［3］. 本研究中，3組皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素在手術(shù)探查、關(guān)胸、拔管后明顯高于術(shù)前，提示由于開(kāi)胸手術(shù)的強(qiáng)烈刺激，使患者產(chǎn)生過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng). 但N， G1組升高明顯低于G2組（P<0.05），說(shuō)明全麻聯(lián)合硬膜外阻滯較之單純?nèi)槟苡行б种菩夭渴中g(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)，有利于減輕機(jī)體的損傷和不良反應(yīng).

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