【摘要】乳腺癌是我國婦女最常見的惡性腫瘤之一。近幾年來，外科治療乳腺癌手術(shù)范圍多傾向簡單化和縮小化，并采取多元化的綜合治療。本文從皮下積液、切口皮緣及皮瓣壞死、切口感染、出血、腋窩血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷、患側(cè)上肢水腫、瘢痕攣縮影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、氣胸方面詳細(xì)總結(jié)了病因和預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌并發(fā)癥；原因；預(yù)防

乳腺癌是我國婦女最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，并呈上升趨勢。近幾年來外科治療乳腺癌手術(shù)范圍多傾向簡單化和縮小化，并采取多元化的綜合治療。本文從皮下積液、切口皮緣及皮瓣壞死、切口感染、出血、腋窩血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷、患側(cè)上肢水腫、瘢痕攣縮影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、氣胸方面詳細(xì)總結(jié)了病因和預(yù)防。

一、皮下積液

由于乳房手術(shù)造成的創(chuàng)面較大，術(shù)后極易發(fā)生皮瓣與胸壁之間或與腋窩之間積液，一般發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)。

1.原因：（1）引流不暢；引流管過細(xì)，側(cè)孔少，放置位置不當(dāng)，術(shù)后包扎過緊或加壓不均勻影響引流，可形成分格積液。（2）淋巴液滲出過多。（3）組織未及時(shí)愈合。（4）術(shù)中創(chuàng)面止血不徹底.（5）合并感染。（6）引流管拔除過早。（7）皮瓣保留不適度。

2.治療：（1）如在引流管拔除前出現(xiàn)積液，多由于引流管堵塞漸閉所致，或由于包扎過緊壓迫引流管?？捎蒙睇}水沖洗，適當(dāng)調(diào)整引流管位置，轉(zhuǎn)動(dòng)引流管，適當(dāng)放松加壓包扎的胸帶。（2）如拔管后發(fā)生的皮下積液，可根據(jù)積液量的多少做相應(yīng)處置。少量可不需要處理，可讓其自然吸收，積液較大時(shí)（＞50毫升）可拆除一針縫線或低位切開引流，必要時(shí)可接負(fù)壓吸引。

3.預(yù)防：（1）術(shù)中仔細(xì)操作，嚴(yán)格止血，切斷的組織盡量結(jié)扎，尤其是腋窩處盡量將淋巴管結(jié)扎，而不用電刀灼段。（2）適度保留皮瓣，要做到縫合無張力；若皮瓣過多，應(yīng)適度切除。（3）保持引流通暢：引流管內(nèi)徑0、5厘米以上一般就能滿足要求，側(cè)孔最少3個(gè)以上，引流管置于低位。為充分引流可置二根引流管，一根置于腋窩，一根置于胸前皮瓣下部。引流管一般術(shù)后5天左右拔除。注意持續(xù)性負(fù)壓吸引于術(shù)后2～3天停止。引流管要適當(dāng)沖洗、調(diào)整，使其保持通暢。（4）局部加壓包扎：包扎要均勻，尤應(yīng)注意腋窩及鎖骨下區(qū)不留空隙。另外創(chuàng)面包扎前可采用大注射器反復(fù)抽吸各引流管，將皮瓣內(nèi)的積血、積液、積氣排空，使皮瓣與胸壁貼合后再包扎。（5）避免過早的肩部及上肢大范圍活動(dòng)，術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)避免上肢及肩部的大范圍活動(dòng)，尤其是術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)盡量保持制動(dòng)。

二、切口皮緣及皮瓣壞死

皮瓣壞死后需1～2月方可愈合，拖延了手術(shù)后的放、化療時(shí)間，影響乳腺癌治療效果。

1.原因：主要為皮瓣血運(yùn)障礙所致。（1）皮瓣分離過薄，破壞了真皮下血管網(wǎng)，尤其是用電刀。（2）皮瓣分離范圍過大，使皮瓣邊緣血運(yùn)較差。（3）切除過多的皮膚，使皮瓣縫合張力過大。（4）術(shù)后加壓包扎過緊。（5）皮瓣下積液，積血繼發(fā)感染。（6）皮瓣過厚，脂肪液化壞死及皮下積液。

2.預(yù)防：（1）皮瓣游離不宜太薄太大，皮下應(yīng)保留適量脂肪組織，皮瓣分離應(yīng)在皮膚與淺筋膜淺層進(jìn)行。皮瓣自切口至四周要逐漸變厚，這樣可保存皮下毛細(xì)血管網(wǎng)。（2）避免皮瓣縫合時(shí)張力過大：乳癌根治術(shù)一般要求梭形切口，兩切緣距癌腫邊緣5厘米。如縫合時(shí)皮膚張力過大難以縫合，可采取下列措施①增大皮瓣范圍。②在兩側(cè)皮瓣做一些減張切口。③做旋轉(zhuǎn)皮瓣。④皮膚游離移植。（3）術(shù)后合理加壓包扎，創(chuàng)口包扎要松緊適度，切口用大紗布封閉后，通常采用無菌小紗布均勻覆蓋于病側(cè)胸壁和腋窩，再用胸帶或彈力網(wǎng)固定。（4）保持引流通暢，避免積液及感染。（5）采用橫梭形切口，不影響腋窩和鎖骨區(qū)淋巴清掃，手術(shù)后瘢痕小，不影響上肢活動(dòng)。 三、切口感染

乳腺癌手術(shù)后切口感染很少發(fā)生，但切口感染可明顯增加術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)病率。

1.原因：未嚴(yán)格按無菌術(shù)操作，手術(shù)操作粗暴，組織損傷大或其它感染灶存在。與乳房手術(shù)相關(guān)因素：皮瓣壞死裂開，皮下積液、積血。

2.預(yù)防：（1）注意引流情況及體溫變化。（2）無菌操作，合理使用抗菌素。（3）局部理療，酒精濕敷，如膿腫應(yīng)及時(shí)切開引流。

四、出血

乳房切除術(shù)出血不多見，發(fā)病率1%～4%.

1.原因：活動(dòng)小出血點(diǎn)未認(rèn)真止血，較大血管結(jié)扎不牢，術(shù)前行化療或使用激素及其他原因致凝血機(jī)制障礙。

2.預(yù)防：使用電刀可明顯減少術(shù)中出血，對腋窩部及較大血管止血不宜用電刀，應(yīng)行結(jié)扎或縫扎；手術(shù)結(jié)束前術(shù)區(qū)沖洗后再次全面止血。

五、腋窩血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷

乳腺癌根治術(shù)中腋窩組織清除為手術(shù)關(guān)鍵，因此對重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，應(yīng)小心操作避免損傷。

1.腋靜脈損傷：手術(shù)操作粗暴，用力牽拉。在層次不清的情況下用銳器分離。結(jié)扎腋靜脈分支時(shí)過分牽拉。若腋靜脈已損傷，可將血管遠(yuǎn)近端阻斷后用5～0損傷血管線縫合裂口或行端端吻合。

2.肋間臂神經(jīng)損傷：解剖腋窩時(shí)切斷肋間臂神經(jīng)或術(shù)后瘢痕牽拉。術(shù)中仔細(xì)操作避免損傷，若不影響手術(shù)盡可能不予切斷。

六、患側(cè)上肢水腫

乳腺癌根治術(shù)后50%～70%的患者發(fā)生同側(cè)上肢淋巴水腫，但只有10%的患者較嚴(yán)重并影響功能。

1.原因：（1）手術(shù)后淋巴引流障礙。（2）術(shù)中靜脈損傷導(dǎo)致靜脈狹窄或血栓形成。（3）術(shù)后積液，感染，放療均可加重淋巴管的閉塞及破壞。（4）術(shù)后上肢損傷，感染引起淋巴管炎。（5）上肢靜脈化療引起靜脈炎。（6）手術(shù)造成交感神經(jīng)纖維損傷。（7）日曬，高溫，過分活動(dòng)。（8）腋部加壓包扎過緊影響上肢靜脈回流。（9）術(shù)后放射治療。（10）合并高血壓或腫瘤復(fù)發(fā)。

2.預(yù)防：（1）手術(shù)操作盡量輕柔，尤其是保護(hù)也靜脈和頭靜脈不受損失。（2）腋淋巴結(jié)清除不宜超過腋靜脈上緣。（3）避免高溫，上肢損傷感染及過多日曬。（4）早期上肢和肩部活動(dòng)。（5）術(shù)后不宜包扎過緊，避免切口積血，積液，皮瓣壞死及感染。（6）對中度及重度水腫可行按摩，彈力繃帶包扎，適當(dāng)用利尿劑并低鹽飲食。

七、瘢痕攣縮影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)

1.原因：患者為瘢痕體質(zhì)，因貧血，低蛋白，糖尿病等時(shí)切口延期愈合；切口選擇不當(dāng)造成瘢痕攣縮影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2.防治：（1）切口盡量不選擇在肩關(guān)節(jié)及腋窩處。（2）操作輕柔減少組織損傷，預(yù)防感染，糾正全身狀態(tài)。（3）術(shù)后早期行上肢功能鍛煉（術(shù)后2周開始）。

對以形成明顯瘢痕可行理療，按摩，瘢痕內(nèi)注射潑尼松龍促進(jìn)瘢痕軟化吸收。

八、氣胸

1.原因：胸壁止血時(shí)，用尖的止血鉗向肋間夾出血點(diǎn)時(shí)刺破胸膜，電凝火花太大損傷胸膜。

2.防治：在處理胸肌附著點(diǎn)應(yīng)先鉗夾后切斷，以避免血管回縮強(qiáng)行止血損傷胸膜，對較大血管出血避免用電凝止血；用電刀切割胸肌附著點(diǎn)要慎重。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)氣胸，常需用胸腔閉式引流。