【摘要】 目的 探討分化型甲狀腺癌再次手術(shù)的原因、必要性和對(duì)策。方法 回顧性分析我院75例分化型甲狀腺癌再次手術(shù)的病例資料。結(jié)果 75例甲狀腺癌再次手術(shù)病例中，61例甲狀腺癌誤診為甲狀腺良性病變，而行腫瘤局部切除或一側(cè)腺葉次全切除術(shù)，手術(shù)切除范圍不夠；12例為首次手術(shù)方式選擇不當(dāng)，其中9例已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，3例因頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌僅行淋巴結(jié)活檢，忽視甲狀腺腫瘤的診斷；2例因?yàn)榭焖俨±頇z查未能診斷甲癌而再次手術(shù)。最終病理檢查證實(shí)腫瘤的殘留率為65.33%（49/75）。并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（5/75）。結(jié)論 甲狀腺癌誤診為良性病變是造成再次手術(shù)的主要原因；不規(guī)范甲狀腺癌手術(shù)后再次手術(shù)是必要的；提高術(shù)者對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)水平，強(qiáng)調(diào)術(shù)中快速冰凍切片病檢在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，是避免甲狀腺癌再次手術(shù)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌 再手術(shù) 原因

【Abstract】 Objective To study the main causes，necessity and strategy of reoperation for patients with differentiated thyroid cancer.Methods The clinical data of 75 patients with thyroid cancer which needed reoperation were analyzed retrospectively.Results In 75 patients with thyroid cancer which were required for reoperation，61 cases who had previously been treated with local nodulectomy or subtotal lobectomy in other hospitals were misdiagnosis as benign thyroid tumor，the extent of resection was not enough;12 cases were unsuitable of the first time surgical modality，among them 9 cases with cervical lymph node metastasis were not performed cervical lymph node dissection.3 cases with cervical lymph node metastasis cancer were only performed lymph node biopsy，and the diagnosis of thyroid cancer was ignored.2 cases were suffered reoperation because of fail to diagnosis thyroid cancer by quick pathologic diagnosis.The rate of residual cancer was 65.33% by last pathologic diagnosis，and the rate of complication was 6.67%.Conclusion Misdiagnosis of thyroid cancer is the main cause of reoperation for these patients.Reoperation is necessary for these patients who received nonstandard operation.The key of avoiding reoperation is to improve cognitive level of operator for thyroid cancer，to emphasize the routine application of quick pathologic diagnosis during operation of thyroid and select the best suitable surgical modality.

【Key words】 thyroid cancer;reoperation;cause

甲狀腺疾病臨床上很常見(jiàn)，手術(shù)是甲狀腺疾病治療的一種重要手段。甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病最常見(jiàn)的臨床癥狀，在正常人群中發(fā)生率為4%～5%，其中甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的惡變率在10%～30%之間［1］。目前許多基層醫(yī)院也開(kāi)展了甲狀腺手術(shù)，然而，常常會(huì)因?yàn)樾g(shù)前誤診為甲狀腺良性病變而采用較為保守的或不規(guī)范的手術(shù)方式，或缺乏手術(shù)中快速病理檢查，切除范圍不夠不得不再手術(shù)。我院1991年1月～2005年12月共收治75例需再次手術(shù)的分化型甲狀腺癌患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例，男21例，女54例，年齡21～63歲，平均33.6歲。其中外院行第一次手術(shù)73例，我院行第一次手術(shù)2例，依據(jù)外院的病歷和病情介紹：61例為甲狀腺癌誤診為甲狀腺良性病變，45例行腫瘤局部切除，10例行甲狀腺部分切除，6例行一側(cè)腺葉次全切除術(shù)；7例為腫瘤局部切除加頸淋巴結(jié)切除術(shù)，2例為一側(cè)腺葉次全切除術(shù)加頸淋巴結(jié)切除術(shù)；3例因?yàn)轭i淋巴結(jié)腫大行頸淋巴結(jié)活檢，術(shù)后病理檢查診斷為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，忽視了甲狀腺腫瘤的診斷；我院2例行一側(cè)腺葉次全切除術(shù)，因?yàn)榭焖俨±頇z查未能診斷甲癌而再次手術(shù)。外院73例患者經(jīng)CT或B超或SPECT檢查均發(fā)現(xiàn)患側(cè)甲狀腺有殘留甲狀腺腺體或可疑殘留癌灶，有42例經(jīng)查體或CT或B超檢查有腫大的頸淋巴結(jié)。所有外院病理檢查切片均經(jīng)我院復(fù)查，其中甲狀腺乳頭狀腺癌63例，濾泡狀腺癌9例，乳頭狀與濾泡狀混合癌3例。

1.2 再次手術(shù)方式 在頸叢或全麻氣管插管下行甲狀腺探查，切除原手術(shù)瘢痕或粘連的頸前肌。對(duì)于單側(cè)病變者：常規(guī)先解剖患側(cè)喉返神經(jīng)，切除殘留甲狀腺腺體及峽部，對(duì)側(cè)行部分或大部分切除，清除氣管前及喉返神經(jīng)周?chē)馨椭窘M織。如對(duì)側(cè)發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)則先行結(jié)節(jié)局部切除或部分甲狀腺切除，送快速病理檢查，如為惡性則行甲狀腺全切或近全切。對(duì)于合并頸淋巴結(jié)腫大者行功能性或根治性頸清掃術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤殘留情況 本組中外院73例病人中，43例未行快速病檢。最終病理檢查證實(shí)49例有癌殘留，殘留率為65.33%，其中腫瘤原發(fā)部位有癌殘留31例，原發(fā)部位有癌殘留合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，僅頸淋巴結(jié)癌殘留5例。

2.2 再次手術(shù)間隔時(shí)間 再次手術(shù)間隔時(shí)間定義為：從上一次手術(shù)的第1天到此次手術(shù)的當(dāng)天。最短為5天，最長(zhǎng)為3年，2周內(nèi)為8例，占10.67%，2周～3個(gè)月內(nèi)52例，占69.33%，3個(gè)月以上15例，占20.00%。

2.3 再手術(shù)后并發(fā)癥 75例再手術(shù)病例中，5例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為6.67%，3例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率為4.00%，其中2例為喉返神經(jīng)麻痹，1例手術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺低下，發(fā)生率為1.33%，1例出現(xiàn)傷口感染，發(fā)生率為1.33%。

3 討論

3.1 再手術(shù)的原因 與其他腫瘤相比，甲狀腺再手術(shù)的發(fā)生率較高，在30%～40%之間［2］，而再手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤的殘留率為40%～72.72%［3］。本組癌殘留率為65.33%，與文獻(xiàn)相仿。究其再手術(shù)發(fā)生率和癌殘留率高的原因可能有以下幾方面：（1）將甲狀腺癌誤診為良性病變是造成甲狀腺癌再次手術(shù)治療的主要原因，本組中61例誤診為甲狀腺良性病變，誤診率81.33%。這可能與甲狀腺良惡性腫瘤術(shù)前診斷困難有關(guān)。早期甲狀腺癌常無(wú)典型的癥狀和體征，從而與一般的良性疾病難以鑒別，有文獻(xiàn)報(bào)道細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）的診斷率可達(dá)95%以上［4］，但由于受操作者技術(shù)和細(xì)胞學(xué)醫(yī)師診斷水平的影響，該方法尚不能普及，并且對(duì)于濾泡狀腺癌亦無(wú)能為力。（2）手術(shù)方式不當(dāng)，很多基層醫(yī)院為了手術(shù)的簡(jiǎn)便選擇腫瘤局部切除，未能按甲狀腺癌的要求進(jìn)行手術(shù)。特別是當(dāng)發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，僅切除局部腫大的淋巴結(jié)或根本不切除淋巴結(jié)，甚至有的疏忽大意，無(wú)視甲狀腺疾病的存在，本組中有3例已發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而忽視甲狀腺癌的存在。（3）手術(shù)中未行快速冰凍病檢，或無(wú)條件行快速冰凍病檢，滿(mǎn)足于根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷，而導(dǎo)致首次手術(shù)時(shí)診斷錯(cuò)誤，手術(shù)方式選擇不當(dāng)；本組中大部分未行手術(shù)中快速病檢，說(shuō)明對(duì)快速病檢在甲狀腺疾病手術(shù)中的地位不清。或雖行快速冰凍病檢，但由于取材方法不當(dāng)或?qū)Ρ鶅霾z認(rèn)識(shí)不足，依據(jù)冰凍病檢結(jié)果未發(fā)現(xiàn)癌組織而誤將甲狀腺癌按良性病變切除。殊不知術(shù)中冰凍病檢結(jié)果假陰性與術(shù)者取材有關(guān)，如術(shù)者只取明顯的病變而遺漏小的病變，則造成漏診，而對(duì)可疑病變予以標(biāo)記則可提高病檢的陽(yáng)性率。當(dāng)然，對(duì)于分化性甲狀腺癌，F(xiàn)NA以及術(shù)中冰凍病檢與慢速石蠟切片之間存在一定的誤差［5］。本組中有2例快速病理檢查未能診斷甲癌而慢速石蠟切片才確診。

3.2 再手術(shù)的對(duì)策 防止甲狀腺癌再次手術(shù)的關(guān)鍵是避免將甲狀腺癌誤診為甲狀腺良性病變。由于甲狀腺癌75%以上為分化型癌，其惡性程度低，病程發(fā)展慢，故不易與良性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)不能盲目處理，應(yīng)警惕任何甲狀腺結(jié)節(jié)均可能為甲狀腺癌或合并甲狀腺癌，而且常見(jiàn)的甲狀腺疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本病和甲亢均可與甲狀腺癌共存［6～8］。即便是甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，也有10%左右的惡性率［4］。

故筆者認(rèn)為在甲狀腺疾病的診治過(guò)程中首先要重視病史和體查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)和腫大的頸淋巴結(jié)，特別是腫大的頸淋巴結(jié)，對(duì)于有甲狀腺結(jié)節(jié)合并有腫大的頸淋巴結(jié)者，應(yīng)警惕甲狀腺癌的存在。其次，完善必要的影像學(xué)檢查，常規(guī)術(shù)前行CT或B超檢查，可以確定病變的部位、范圍及難以?huà)屑暗牧馨徒Y(jié)，甚至可以發(fā)現(xiàn)微小病變存在的可能，為臨床診斷提供依據(jù)，但仍難以準(zhǔn)確鑒別良惡性，近年來(lái)采用B超引導(dǎo)下FNA不失是一種較好的方法，與單純的FNA比較，大大提高診斷的準(zhǔn)確率［8］。最后術(shù)中應(yīng)常規(guī)行快速冰凍病檢，根據(jù)病檢結(jié)果決定手術(shù)方式。一般認(rèn)為術(shù)中快速病理檢查的診斷符合率為80%～95%，但也要認(rèn)識(shí)到快速冰凍病檢有一定的假陰性結(jié)果，王志明等報(bào)道假陰性為5%［9］，此時(shí)要結(jié)合臨床判斷，采取相應(yīng)的手術(shù)方式，對(duì)術(shù)中病檢陰性但又高度可疑的病變可行病灶側(cè)腺體全切加峽部切除術(shù)。對(duì)于確診為甲狀腺癌的患者采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，也可有效防止癌殘留或復(fù)發(fā)，減少再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。對(duì)于甲狀腺癌的手術(shù)方式，筆者主張根據(jù)病人的年齡、病理分型、臨床分期及生物學(xué)特點(diǎn)采取不同的手術(shù)方式，以達(dá)到根治效果和提高病人生存質(zhì)量的合理統(tǒng)一。有明顯的頸淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)行功能性或根治性頸清掃術(shù)；若淋巴結(jié)不腫大，則不必做頸清掃術(shù)；對(duì)于年輕病人的乳頭狀癌直徑<1.0cm，行病灶側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)即可；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，行甲狀腺全切術(shù)后，作放射碘治療。

3.3 再手術(shù)并發(fā)癥 甲狀腺的再次手術(shù)不僅給患者增加二次手術(shù)的痛苦，而且也增加了手術(shù)操作者的難度和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺再手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率在1.7%～17%［3］，這主要與手術(shù)瘢痕牽拉致使喉返神經(jīng)位置出現(xiàn)變異有關(guān)。本組中3例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率為4.00%，介于文獻(xiàn)報(bào)道之間。常規(guī)喉返神經(jīng)解剖可能是預(yù)防減少發(fā)生率的最好方法［3，4，8］。永久性甲狀旁腺低下發(fā)生率為2.5%［8］，本組中未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺低下，但有1例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺低下，手術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥，約手術(shù)后8天恢復(fù)，發(fā)生率為1.33%。這可能與手術(shù)后甲狀旁腺缺血有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為，甲狀腺癌的手術(shù)治療應(yīng)規(guī)范化，規(guī)范的首次手術(shù)才能降低再手術(shù)率，同樣也能降低并發(fā)癥的發(fā)生。