作者：趙挺，顏育祥，許踐剛，陳理譚

【摘要】 ［目的］ 總結(jié)甲狀腺疾病手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的體會。［方法］ 975例甲狀腺疾病患者行一側(cè)甲狀腺腺葉手術(shù)428例， 行雙側(cè)甲狀腺腺葉手術(shù)547例。［結(jié)果］ 5例出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能低下，且均出現(xiàn)在雙側(cè)腺體全切除病例中。［結(jié)論］ 術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的血供，分離甲狀旁腺時要避免直接挫傷和誤切是防止術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能低下的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺

Preventing Parathyroid Trauma in Thyroidectomy in 975 Cases with Thyroid Disease

Abstract: ［Purpose］ To summarize the experience of preventing parathyroid trauma in thyroidectomy. ［Methods］ Of 975 cases with thyroid disease， 428 cases underwent one lobe thyroid gland resection and 547 cases underwent total thyroidectomy. ［Results］ Five cases revealed provisional hypoparathyroidism. All the 5 cases underwent total thyroidectomy. ［Conclusion］ Preserving blood-supply for parathyroid and avoiding direct contusion or misresection are important for preventing hypoparathyroidism in thyroidectomy.

Key words: thyroid; parathyroid trauma; surgery; prevention

甲狀腺手術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能低下的情況時有發(fā)生，有報(bào)道在0.5％左右[1]，也有報(bào)道達(dá)1％～32%[2]。主要原因是術(shù)中操作不當(dāng)，引起甲狀旁腺損傷所致，如造成永久性甲狀旁腺功能低下，臨床處理比較棘手，目前雖然在甲狀旁腺異體移植上取得了一定的近期療效，但遠(yuǎn)期效果如何尚難確定。本文就我院2002年1月至2005年9月間經(jīng)手術(shù)治療的975例甲狀腺疾病患者手術(shù)后甲狀旁腺損傷情況及其預(yù)防體會總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組975例，男性147例，女性828例。年齡15～78歲，中位年齡43歲。其中甲狀腺濾泡性腺瘤314例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫373例，橋本氏甲狀腺炎145例，甲狀腺乳頭狀癌143例。

1.2 手術(shù)方法

一側(cè)甲狀腺腺葉手術(shù)428例，包括一側(cè)腺體全切除、次全切除、部分切除，其中一側(cè)腺體全切除233例。雙側(cè)甲狀腺腺葉手術(shù)547例，包括一側(cè)腺體全切除、次全切除、部分切除加對側(cè)腺體全切除、次全切除、部分切除，其中雙側(cè)腺體全切除11例。雙側(cè)腺體全切除11例中，有2例為已行一側(cè)腺體全切后，再次手術(shù)對側(cè)腺體全切，有2例為雙側(cè)甲狀腺癌行甲狀腺全切同時加雙側(cè)改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié) 果

所有病例均無造成永久性甲狀旁腺功能低下，在11例雙側(cè)腺體全切除中，有5例出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能低下，其中1例為甲狀腺全切術(shù)、2例為再次手術(shù)腺葉全切，2例為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌行腺葉全切同時加雙側(cè)改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。5例均于術(shù)后1～2天出現(xiàn)低鈣癥狀，測血鈣濃度平均為1.31mmol/L～1.70mmol/L，3例表現(xiàn)為口周和手足麻木感，無抽搐，給予鈣爾奇D300片口服，每次2片，2次/d，1周內(nèi)癥狀均好轉(zhuǎn)并停藥。2例出現(xiàn)手足麻木感及抽搐，給予10％葡萄糖酸鈣針10ml靜注，1～2次/d，同時口服鈣爾奇D300片，每次2片，2次/d。抽搐好轉(zhuǎn)后停用10％葡萄糖酸鈣針，口服藥仍維持，直至麻木感消失，最長1例服藥4周后停藥。3個月后復(fù)查血鈣均在正常范圍，上述病例已隨訪1～4年，情況良好。

3 討 論

甲狀旁腺常見位于甲狀腺筋膜鞘和纖維囊之間，數(shù)目2～8個不等，通常是上下兩對，上對一般在甲狀腺側(cè)葉后緣上中1/3交界處附近，下對大多位于甲狀腺側(cè)葉后緣近下端處。活體時呈淺黃色，形態(tài)大小有較大差異，有時不易與小淋巴結(jié)、脂肪塊區(qū)別。通常甲狀旁腺的血供來源于甲狀腺下動脈，20％的情況下來源于甲狀腺上動脈、甲狀腺最下動脈等其他血管[3]。根據(jù)本組實(shí)踐，我們體會甲狀腺手術(shù)中造成甲狀旁腺損傷的主要原因有：①甲狀旁腺的營養(yǎng)血管遭到破壞。②腺體直接受到挫傷。③甲狀腺再次手術(shù)，由于粘連、解剖層次不清等情況，易造成旁腺誤切；還有異位旁腺位于甲狀腺體內(nèi)，隨腺體一同切除。

針對上述原因，我們體會預(yù)防甲狀旁腺損傷的主要措施有：①首先要熟悉甲狀旁腺正常的解剖位置，并了解甲狀旁腺的形態(tài)，術(shù)中要仔細(xì)查找辨認(rèn)，如不能確定，要切取部分作術(shù)中冰凍檢查以確認(rèn)。②由于甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺下動脈，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)在結(jié)扎甲狀腺下動脈時，為了避免損傷喉返神經(jīng)，要求遠(yuǎn)離下極結(jié)扎下動脈主干，會影響甲狀旁腺的血供。為了避免血供遭到破壞，我們主張?jiān)谔幚砑谞钕傧聵O時，緊貼甲狀腺被膜囊結(jié)扎甲狀腺下動脈進(jìn)入甲狀腺的分支，保留動脈主干，以保證旁腺的血供。據(jù)我們實(shí)踐，如此操作并不損傷喉返神經(jīng)。③游離腺體時，緊貼甲狀腺真被膜，如作腺體部分切除則盡量保留側(cè)葉后緣甲狀旁腺區(qū)域的甲狀腺組織；作腺葉全切時，也要盡量保證該區(qū)域甲狀腺被膜的完整，以免損傷旁腺或影響血供。由于上對甲狀旁腺位置較固定，容易辨認(rèn)保留，而下對甲狀旁腺只在較少情況下能分出[4]，故重點(diǎn)要做好上對甲狀旁腺的保護(hù)。④在甲狀腺體游離過程中如未明確發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，對切下的甲狀腺標(biāo)本要切開仔細(xì)查找，以免異位旁腺被誤切，如有發(fā)現(xiàn)要切成薄片，植入胸鎖乳突肌內(nèi)。⑤甲狀腺葉全切術(shù)后，遺留的旁腺與周圍脂肪結(jié)蒂組織粘連后很難辨認(rèn)，再次手術(shù)極易損傷。故在甲狀腺癌行腺葉切除后，如不同時行頸淋巴結(jié)清除術(shù)的，我們主張?jiān)谙袤w切除同時行中央?yún)^(qū)預(yù)防性清掃，首次手術(shù)易于辨認(rèn)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，予以保護(hù)。⑥雙側(cè)甲狀腺葉全切術(shù)，并發(fā)甲狀旁腺損傷的機(jī)會大大增加，有報(bào)道行雙側(cè)甲狀腺葉全切的病例35％～45％會發(fā)生甲狀旁腺功能低下[5]，本文發(fā)生率為45.5%（5/11），低血鈣發(fā)生情況與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4，6]。故選擇術(shù)式時，要盡量避免行雙側(cè)甲狀腺葉全切術(shù)。