作者：李鵬林，劉海生，黃敏，孫楊，熊敏軍，夏振洲

【關鍵詞】 頸部硬膜外麻醉;甲狀腺手術;療效;安全性

頸部硬膜外麻醉一直以來被認為是操作困難、風險大、并發癥比較嚴重的一種麻醉方式，現臨床上已不再被普遍應用。我院自1971年以來，共進行了3 500余例原發性甲亢患者行雙側甲狀腺次全切除手術，均采用頸部硬膜外麻醉，無一例出現嚴重的麻醉意外。本文選取2006年以來的312例頸部硬膜外麻醉，對其療效進行觀察和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 312例原發性甲亢需行雙側甲狀腺次全切的患者，男72例，女240例，年齡20～40歲，完善術前準備。

1.2 方法 麻醉醫生根據患者頸椎間隙的寬窄程度及觸摸感覺選擇硬外穿刺間隙，分為三組。(1)第一組45例，患者均取左側臥位，行C6～7 硬膜外穿刺，成功后向上置入硬外管3.5 cm深，平臥后推注1.33%利多卡因(以下兩組相同)試驗量3～5 ml，待5 min后觀察無異常再推注10～12 ml，3～5 min后麻醉平面出現，在患者呼吸及發聲無異常，無其他不適感覺的情況下，開始手術。本組患者中有26例切皮時感疼痛，繼續追加硬外藥量3～5 ml，另外靜脈給予適量度冷丁或芬太尼，均可完成手術，但術中仍有明顯的牽拉反應;其余19例患者切皮尚可，但術中牽拉反應也均較明顯。(2)第二組203例，行C5～6 硬膜外穿刺，硬外腔常規給藥，待麻醉平面出現后，患者呼吸及發聲無異常時開始手術。本組有38例患者切皮稍感疼痛，追加硬外藥量后并輔以少量度冷丁后完成手術，牽拉反應輕微，其余病例切皮無痛感，術中牽拉反應不明顯。(3)第三組64例，行C4～5 硬膜外穿刺，硬外腔常規推注局麻藥劑量，平面出現后，在發音，呼吸均正常的情況下開始手術。但本組有9例患者在推藥后出現發聲不出(術前已告知患者可能會有此情況出現)，20 min后癥狀均逐漸緩解或消失，隨即開始手術。本組患者手術開始時切皮均無痛，術中只有3例出現輕微牽拉反應，其余均麻醉效果好，無疼痛等不適，均無需輔助用藥。

2 結果

三組患者根據各個頸椎間隙的寬窄程度及麻醉醫生觸摸感覺決定硬膜外穿刺間隙，分別從C6～7、C5～6、C4～5硬膜外穿刺行硬膜外麻醉，從切皮是否疼痛、是否有牽拉反應及其明顯程度兩方面看，硬膜外間隙選擇越高，麻醉效果就越完善。故此，筆者認為甲狀腺手術硬膜外麻醉最好的穿刺點選擇是C4～5間隙。

3 討論

頸部硬膜外麻醉最大的困難是操作，原因有(1)是頸椎椎體較小，椎間隙較狹窄，觸摸間隙感覺不明顯，越往上越不清楚，難度和風險也越高;(2)穿刺進針感覺不如低位硬膜外層次分明，項韌帶不堅韌，棘間韌帶少，黃韌帶薄，這些直接導致進針時針的位置不固定，特別是刺破黃韌帶的感覺不甚明顯;(3)部位高，風險大，穿刺時往往心存顧慮。因此在操作時要求麻醉醫生特別心細、大膽。根據我院三十多年的臨床經驗，只要做到以下兩點，頸部硬膜外穿刺的成功率并不比低位硬膜外穿刺低。一是經驗豐富的麻醉醫生，二是用心專注。操作時緩慢進針，進針過程中要用玻璃注射器反復進行水氣負壓實驗，不確定時可以試著置管或重新穿刺，以確保每一次進針都安全可靠。甲狀腺位于咽喉和氣管的前外側，兩側葉的上極平甲狀軟骨板中點，下極至第6氣管軟骨環[1]。術中上極的牽拉反應最為明顯，如果根據上下極的位置確定麻醉平面，硬膜外阻滯平面上極應達C2～3 神經節段以上方能消除手術中的牽拉反應。所以在C4～5 間隙行硬膜外腔穿刺并向頭端置管，阻滯范圍最易達到頸2神經支配區域，根據我們的臨床觀察也證明了C4～5 硬膜外的麻醉效果最好。此外，選擇1.33%濃度的單純利多卡因，主要是考慮其對運動神經阻滯較弱，時效較短，可根據手術時間長短靈活掌握。而丁卡因等長效局麻藥對運動神經的阻滯作用較強，有可能會抑制呼吸[2]，所以未復合使用，這樣有利于提高麻醉的安全性。頸部硬膜外麻醉在甲狀腺手術中應用的另一個優點，可以方便手術醫生術中的操作，避免損傷喉返、喉上神經?；颊咴谇逍褷顟B下手術，手術醫生在切除靠神經部分組織時可先鉗夾該部位，囑患者發聲或吞咽，觀察有無異常。這樣就能最大限度地減少對神經的損傷。根據我們的實踐認為，只要謹慎、仔細認真地進行操作和管理，頸部硬膜外麻醉也不失為甲狀腺手術時一種不錯的麻醉選擇。