氣道手術(shù)最大的進步之一就是激光的應用。臨床應用的激光有三種：CO2，釹－鋁石（neodymium-yttrium aluminium garnet，Nd-Yag）及氬（argon）。CO2激光 光波長＝10600nm，CO2激光具有方向性好，單色性好，能量轉(zhuǎn)換率高，輸出功率不大的優(yōu)點，臨床上利用CO2激光束聚焦后形成極小的光斑，利用光斑處高溫和一定的壓強對腫瘤有切割和氣化的能力，能封閉暴露于切口處的毛細血管，使手術(shù)切割病變部位不出血或少出血，并對切緣周圍組織破壞極少。CO2激光輻射進入組織的深度不超過0.3毫米，故CO2激光能對機體粘膜的表淺腫瘤可立即給予氣化消失，在氣道手術(shù)中激光被廣泛應用。尤其適用于治療喉及聲帶乳頭狀瘤、喉蹼，切除聲門下多余組織，凝固血管瘤。

因手術(shù)部位在咽喉部，術(shù)野小，操作困難，且手術(shù)還十分精細，要求患者靜止不動，需要適當?shù)穆樽砩疃群土己玫募∪馑沙冢瑫r要注意激光燃爆安全性問題。為保證手術(shù)順利進行，麻醉處理有其特殊性。

一． 氣道激光手術(shù)的特點

1.麻醉與手術(shù)醫(yī)師共同合用同一氣道

因為手術(shù)在咽喉部進行，麻醉人員不能隨時接近氣道，既要保證患者安全，又要考慮不影響手術(shù)操作。麻醉期間保持氣道通暢和保證足夠的氣體交換量是此類手術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵。手術(shù)操作和體位改變可能致氣管導管扭曲或位置改變。術(shù)中若發(fā)生氣管導管脫出或滑入一側(cè)支氣管，可能發(fā)生氣道梗阻、單側(cè)肺通氣或肺不張，甚至有生命危險。

2．病變累及氣道影響氣道通暢

此類手術(shù)主要包括聲帶息肉、喉乳頭狀瘤、喉癌、喉蹼等，它們均可累及氣道。由于腫瘤向氣道內(nèi)生長，均可引起不同程度的氣道阻塞。氣道部分阻塞后臨床上可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率增加、青紫、出汗、心動過速、高血壓和喘鳴。由于累及氣道增加了麻醉處理困難和麻醉手術(shù)危險性，麻醉需根據(jù)氣道阻塞的程度而采用不同的誘導方法。

二．麻醉前的準備

氣道手術(shù)病人，年齡跨度大，合并全身性疾病的老年患者并非少見。在術(shù)前訪視中應特別重視病變累及氣道的情況。從病史、體檢、化驗檢查等了解病變范圍和氣道阻塞程度。病史中要重視呼吸困難、氣短、聲嘶、吞咽困難、喉損傷及近期頭頸放射治療或手術(shù)史。對曾施行過氣管內(nèi)麻醉的病人，要了解上次氣管內(nèi)麻醉操作經(jīng)過以及其成敗經(jīng)驗。體檢時應了解鼻、口腔和頭頸部情況，觀察呼吸類型；間接喉鏡檢查和喉氣管斷層攝片檢查可了解喉活動情況、病變部位和氣道阻塞情況。肺功能測定和血氣分析有助于了解呼吸功能障礙類型及其嚴重程度。對氣道阻塞病人，鎮(zhèn)靜藥的使用要慎重，要少用或不用，氣道嚴重阻塞病人必須禁用。術(shù)前使用阿托品能減少呼吸道分泌物，對全麻或局麻病人均適用。

三．麻醉實施

大多數(shù)麻醉方法都能適用于激光手術(shù)，只需保證操作時患者不動，這樣激光束就可以瞄準完全靜止的病變部位。由于手術(shù)時喉鏡刺激重，自主神經(jīng)和體神經(jīng)反射活躍，宜全身麻醉，術(shù)前有呼吸道梗阻或術(shù)中可能發(fā)生呼吸道梗阻病人手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長，有重要臟器合并癥的病人也宜行全身麻醉。激光手術(shù)麻醉多需行氣管插管，少數(shù)情況下可不插管。由于手術(shù)時間短，藥物的選擇多以短效或超短效為主，如異丙酚、雷米芬太尼、琥珀酰膽堿、七氟烷、地氟烷等都在此類手術(shù)中廣泛應用。

1．不插管全麻

不插管全麻適合手術(shù)時間短、外科醫(yī)師技術(shù)熟練，尤其是在嬰兒或兒童時，這種技術(shù)的優(yōu)點在于無須使用氣管內(nèi)導管，術(shù)野不會受到阻礙。利于術(shù)者觀察術(shù)野，特別是對極后區(qū)的觀察。通過給予一種肌松藥或深吸入揮發(fā)性麻醉藥物，使患者麻醉并保持不動，未插管情況下，將氣道交給外科醫(yī)師進行短時間的激光操作，操作間隙經(jīng)面罩通氣。盡管此項技術(shù)已被廣泛、安全地應用，但碎屑和切除的組織可能進入氣道。

一種不插管的呼吸暫停的麻醉技術(shù)，是在激光操作時采用噴射通氣供氧。操作用的喉鏡帶有一導管接頭。通過該導管通入氧氣。室內(nèi)空氣可被帶入，因此患者吸入的是空氣和氧氣的混合氣體。由于消除了隔肌運動導致的胸壁移動，患者又得到持續(xù)通氣，因此該項技術(shù)可提供安靜的術(shù)野，但對于病態(tài)肥胖患者或有嚴重小氣道疾病患者，該技術(shù)不能保證足夠的通氣，須采用其它方法。

可采用的另外一種不插管的方法就是使用“氧鏡”。該方法是將帶有氧氣吹入口的外科喉鏡插入喉部，通過邊孔，吸入揮發(fā)性麻醉劑和氧的混合氣體，麻醉維持不用肌松藥，保留自主呼吸。可靜脈給予丙泊酚減少吸入麻醉藥的濃度，聲帶噴灑4％的利多卡因，減低其反應性。其缺點是不能完全控制氣道。不能防止喉痙攣以及避免組織碎屑進入氣道，且聲帶活動也很難消除。

2．氣管插管全麻

插管全麻的優(yōu)點是不受手術(shù)范圍和時間的限制，氣管插管可控制氣道，防止血液和組織碎屑進入氣道。但因需行氣管插管，可與手術(shù)相互干擾。此外，手術(shù)操作也常妨礙氣管插管的固定與通暢。插管方式與插管途徑的選擇應以病人張口情況、咽喉部阻塞情況及手術(shù)要求而定，但都應在明視下完成，且要求動作熟練且輕柔，以免瘤體脫落后堵塞氣道并引起出血或損傷聲帶周圍組織而影響術(shù)者視野和加重水腫。對于無通氣障礙和無插管困難的患者，可進行常規(guī)誘導，對估計有插管困難病人，不能貿(mào)然選用常規(guī)誘導插管，應選用快速誘導插管或清醒插管。有時需借纖維光導喉鏡或氣管鏡作引導插管，喉堵塞嚴重或完全性喉梗阻，宜在局麻下行氣管造口插管，氣道建立后再行全麻。

氣管導管型號要大小適中，以能保證病人氧供、又不使聲門張力過大為宜，管徑過大可影響手術(shù)視野，妨礙術(shù)者操作，管徑過細，不能充分供氧。我們觀察氣管導管管徑（ID）為5.5~6.0的氣管導管較為適宜，只要呼吸參數(shù)調(diào)整適當，術(shù)中能保證良好的呼吸交換和供氧。噴射呼吸機通氣是該類手術(shù)麻醉的最佳供氧方式，即使ID小至5.0，只要氧氣壓力呼吸參數(shù)調(diào)整恰當，術(shù)中仍能保證供氧。由于手術(shù)操作時，頭處于過伸位，為防止氣管導管的拔出，插管的深度比正常要深1~2cm。氣管導管應固定于一側(cè)的口角，以便給術(shù)者提供一個更好的術(shù)野。術(shù)畢需充分吸引咽喉部的分泌物和血液，以防誤吸和誘發(fā)喉痙攣。

四．氣道激光手術(shù)麻醉的特殊問題

1.噴射通氣在氣道激光手術(shù)的應用

氣道激光手，要求麻醉不但保持呼吸道通暢又不妨礙操作，術(shù)野清晰，聲帶完全靜止不動。噴射通氣由于氣道完全開放，故可選用內(nèi)徑更小的氣管內(nèi)導管置于聲帶后聯(lián)合部，使聲帶或喉室腫物暴露更加清晰，易于手術(shù)操作。

高頻噴射通氣常用頻率為60～120次/分，常頻噴射通氣較常用的頻率為18～22次/分，驅(qū)動壓在成年人控制呼吸時0.8～1.2Kg/cm2，輔助呼吸時0.5～0.6Kg/cm2，兒童控制呼吸時0.6～1.0Kg/cm2，輔助呼吸時0.3～0.5Kg/cm2，吸呼比為1：2。

噴射通氣的途徑有兩種，即直接通過支氣管鏡或經(jīng)鏡外氣管內(nèi)置細吹氧管進行。后者成人用內(nèi)徑為2～3mm，小兒用內(nèi)徑為1.5～2.0mm，管子硬度適中。經(jīng)氣管鏡外法的優(yōu)點是通氣不依賴氣管鏡獨立進行，靈活性大，其缺點則是占據(jù)氣道內(nèi)一定空間以及管理不當，易于滑脫。手術(shù)將結(jié)束時，減淺麻醉。使用噴射通氣者自主呼吸恢復之初，減小驅(qū)動壓行并行通氣，直至完全撤除。

2.激光手術(shù)的安全性

高度特異性的激光可能因術(shù)者的操作不當造成患者或手術(shù)室人員受傷。眼睛最易受損，因此所有的手術(shù)室人員都應佩帶有側(cè)面保護的激光防護鏡。應讓患者的眼睛閉合，并覆蓋濕紗布，再罩上金屬防護罩。泄漏的激光束被濕紗布吸收，可防止穿透患者的眼睛。激光輻射升高吸收光能組織的溫度，因此易燃物，如手術(shù)鋪單，應遠離激光束的照射路徑。激光用于氣道時應將濕毛巾覆蓋于面部和頸部暴露的皮膚，避免偏離的激光束灼傷皮膚。激光煙霧可損傷肺，已有長時間暴露于激光煙霧引發(fā)間質(zhì)性肺炎的報道。此外，有人認為應用激光時，癌細胞和病毒顆粒包括人類免疫缺陷病毒被氣化并形成煙霧，一旦吸入可引起傳播，建議使用特制的、可濾過激光煙霧的特制外科面罩。

激光手術(shù)有燃燒的危險，過去燃燒發(fā)生率0.4%，現(xiàn)在對這種手術(shù)有全面的認識，技術(shù)的提高以及積極的預防，燃燒很少發(fā)生。預防燃燒的方法有：⑴降低吸入氣中氧的濃度 可以使用氮氣氧氣或氦氣氧氣混合氣體，維持氧濃度在30%以下。使用氦氣氧氣混合氣體更適合，因為60%氦氣是有效的滅火劑。⑵選用特殊的氣管導管 如抗激光導管、金屬氣管導管，也可用金屬箔包繞的氣管導管，一種雙套囊并覆蓋一層硅的氣管導管比較理想，套囊中常注生理鹽水，一旦發(fā)生套囊被激光穿破，套囊中的生理鹽水起到滅火的作用。手術(shù)者應把沾有鹽水的紗布放在病變的遠端以吸收偏離正道的激光能量。

如果氣管導管著火或正常組織被燒，應立即停止供氧，更換氣管導管，用冷生理鹽水沖洗，并在氣管鏡或纖支鏡下確定組織破壞嚴重程度，以便進一步治療。程度較輕的損傷可以使用激素，吸入氣體濕化同時使用抗生素，局部用含激素、腎上腺素的混合液，并取頭高位，并減輕水腫。程度較重，一般治療效果不佳時，可作氣管造口，同時積極采用減輕炎癥水腫的措施。

3.心律失常及防治

支配喉部的神經(jīng)為喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，它們來源于第十對腦神經(jīng)即迷走神經(jīng)。喉上神經(jīng)有感覺支和運動支，感覺支主要分布于會厭到聲帶的粘膜，運動支分布于環(huán)甲肌和杓橫肌。喉返神經(jīng)主要分布于聲門到氣管粘膜，運動支支配除環(huán)甲肌外的喉部肌肉。咽喉部有豐富的壓力、化學、溫度感覺器，感覺神經(jīng)豐富，因此對各種刺激非常敏感。咽喉部神經(jīng)分布密度高，尤其是會厭內(nèi)側(cè)面（聲門側(cè)）迷走神經(jīng)分支豐富。強烈的咽喉反射可引起血流動力學的劇烈波動，可引起血壓和心率升高，處理上應給予適當加深麻醉，必要時給予β受體阻滯劑或擴血管藥物。

置入支撐喉鏡時，咽喉部受到刺激引起心動過緩也是常見的。麻醉過淺、缺氧、喉鏡試插時間過長是引起心動過緩常見的誘因，同時它們也會使喉頭的迷走神經(jīng)興奮性增強，而誘發(fā)喉痙攣，導致不同程度地氣道阻塞及影響通氣，故應注意防治：⑴術(shù)前常規(guī)用抗膽堿藥物⑵插管時在聲門<