【摘要】 目的 觀察改良經皮激光椎間盤汽化減壓術(PLDD)配合中藥治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 將120例腰椎間盤突出癥患者隨機分為治療組和對照組，治療組60例采用改良PLDD配合中藥治療，對照組60例單用PLDD治療。結果 兩組在療效上差異無統計學意義(P>0.05)，治療組在防止術中、術后并發癥，縮短達到最佳療效的時間上優于對照組(P<0.05)。結論 改良PLDD配合中藥治療能有效減少術中及術后并發癥，縮短術后達到最佳療效的時間。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥;手術治療;中醫藥;療效觀察

經皮激光椎間盤汽化減壓術(pereutaneous laser disc decompression，PLDD)治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是治療腰椎間盤突出癥的一項新技術，近年來在國內外已相繼開展。該術具有創傷小、不切口、痛苦小、操作安全及恢復快等優點，但術中、術后常常出現不同程度的腰痛等并發癥。新寧縣骨傷科醫院自2005年1月至2008年11月，應用改良經皮激光汽化減壓術配合中藥治療腰椎間盤突出癥60例，取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2008年11月新寧縣骨傷科醫院住院患者120例，依據臨床癥狀、體征及X線、CT和(或)MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥，并且無以下禁忌證：(1)游離性椎間盤突出癥;(2)椎管狹窄;(3)椎間盤造影時有造影劑溢出;(4)出血體質，有手術史(同一層面);(5)有明顯的椎間隙狹窄;(6)懷孕及后縱韌帶鈣化、關節突畸形等。按照就診序號隨機分為治療組和對照組各60例。治療組60例中，男34例，女26例;年齡23～64歲，平均41歲，病程3個月～15年，平均14個月;其中L3～4節段突出者4例，L4～5節段者20例，L5S1節段者18例，L3～4、L4～5節段者8例，L4～5、L5S1節段者10例。對照組60例中，男30例，女30例;年齡21～62歲，平均39歲，病程3個月～14年，平均15個月;其中L3～4節段突出者5例，L4～5節段者23例，L5S1節段者17例，L3～4、L4～5節段者9例，L4～5、L5S1節段者6例。兩組患者性別、年齡、病程及椎間盤突出部位等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準[1] 參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》中腰椎間盤突出癥的診斷標準擬定。

1.3 納入標準 符合診斷標準，且經正規保守治療3個月以上無效，癥狀、體征及X線、CT和(或)MRI檢查相符的腰椎間盤膨出和突出患者。

1.4 治療方法

1.4.1 器械及設備 采用意大利產Sharplan 6020型半導體激光治療儀(輸出功率15 W，頻率0.5 Hz，脈沖持續與間隔1.0 s)，600 μm光纖，16號或18號穿刺針，C型臂X線機等。

1.4.2 穿刺方法 患者健側臥位，腰下墊枕，或俯臥位，腹部墊枕，使腰骶部抬高。C型臂X線機下定出突出間隙平面，畫標記線。常規消毒、鋪消毒巾，在腰椎后正中線旁開8～10 cm，與病變椎間隙同水平為穿刺點，用1%利多卡因局部麻醉，16號或18號穿刺針與腰背水平面(棘突)呈約45°，在C型臂X線機監視下，通過正側位確認穿刺針進入病變椎間隙，穿刺針正確位置是正位見針尖位于椎間隙中央，側位針尖位于后2/5處。穿刺成功后退出針芯，送入光導纖維。

1.4.3 治療劑量 根據突出的大小、部位、椎間盤髓核纖維化程度，患者術前術中的癥狀等綜合考慮給能。一般L3～4、L5S1節段突出者總能量控制在1 000～1 200 J，L4～5節段突出者總能量控制在1 100～1 300 J。

1.4.4 技術改良 治療組應用改良PLDD，在連接通路上，接上三通，光纖經過三通插入椎間隙進行汽化。同時，用注射器經三通予以負壓抽吸。這樣，髓核內形成負壓，使周圍的髓核組織向心性回縮，迅速減輕對神經根的壓迫，更好地達到治療目的。

1.4.5 術后處理 兩組術后均常規處理，靜點抗生素、甘露醇和糖皮質激素3天。術后第3天開始，治療組和對照組分別治療。治療組在改良PLDD術后服中藥，藥物組成：獨活、當歸、丹參、乳香、沒藥、黃芪、川牛膝、雞血藤、蜈蚣、全蟲、桃仁和金毛狗脊等，根據患者病情辨證用藥，1日1劑，水煎分兩次服，10天為1個療程;對照組則給予日常飲食。

1.5 療效評定及觀察指標

1.5.1 療效評定標準 依據改良的Macnab療效評價標準[2]。優：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動;良：偶有疼痛，能做輕工作;可：有改善，仍有疼痛，不能工作;差：有神經受壓表現，需手術治療。

1.5.2 兩組平均顯效時間比較 患者住院2～3周，期間復查、拍片計算術后達到最佳療效(即優良標準)時間。

1.5.3 并發癥觀察指標 術中、術后是否重新出現腰痛或腰痛加重作為觀察指標。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 出院后隨訪3～6個月，結果見表1。使用SPSS 13.0統計軟件分析，經秩和檢驗，兩組臨床療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表1 兩組臨床療效比較注：兩組間比較，*P>0.05

2.2 兩組術后達到最佳療效(即優良標準)時間比較 見表2。經t檢驗，兩組術后達到最佳療效時間差異有統計學意義，治療組明顯優于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組術中、術后是否重新出現腰痛或腰痛加重的比較 見表3。采用四表格確切概率法及χ2檢驗，與對照組相比，治療組術中、術后出現腰痛或腰痛加重情況明顯優于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義。表2 兩組術后達到最佳療效時間比較表3 兩組術中、術后出現腰痛或腰痛加重情況比較注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

LDH為骨傷科臨床最常見的疾病之一，其治療方法主要是保守與手術治療。對于初次發作或病程短、癥狀較輕者，往往通過保守治療能取得良好的效果，但不能根治。傳統手術治療，成功率也較高，但由于手術創傷較大，出血較多，脊柱穩定性的破壞，術后臥床及恢復時間長及術后無法避免的椎管內瘢痕致神經根黏連或硬膜外腔黏連等問題，使患者對手術恐懼而不愿接受手術。PLDD正是介于兩者之間的一種方法，彌補了它們的不足，近年來隨著微創外科理念的建立，應用PLDD治療LDH備受關注。但PLDD在髓核汽化過程中常因未及時抽氣，椎間盤內的氣體積聚過多，導致椎間盤內壓力增加，擠壓髓核使突出加劇;或氣體通過破裂的纖維環進入椎管，對神經根和硬膜囊產生壓迫和刺激。我們改良的PLDD術式，通過三通，一邊汽化一邊抽吸，髓核內形成負壓，使周圍的髓核組織向心性的回縮，既可擴大汽化腔，減輕神經根壓迫癥狀，同時也避免了熱損傷，對防止術中、術后腰痛及其他并發癥起到很大作用[3]。

腰椎間盤突出癥屬祖國醫學“腰腿痛”、“痹證”等范疇，病因或因感受風、寒、濕、熱之邪，痹阻經絡，氣血運行不暢;或因過度勞累，跌仆閃挫，損傷腰腿脊柱，致經脈阻滯;或稟賦不足，或久病體虛，或年老精氣虧耗，或房勞所傷，致腎精虧損、腎氣虧虛、經脈失于濡養，氣血瘀滯，不通則痛。基本病機是腎氣虧虛，氣血不足，經脈閉阻。方中獨活除風寒濕邪，蠲痹止痛;牛膝補益肝腎，強壯筋骨;當歸、丹參、桃仁、雞血藤養血活血;黃芪益氣補虛;乳香、沒藥活血消腫，行氣止痛;蜈蚣、全蟲通絡止痛散結;狗脊祛風濕，補肝腎，強筋骨。諸藥合用共奏補肝腎，強筋骨，祛風濕，行氣活血止痛之功。現代藥理研究證實：獨活有鎮痛和增強免疫力的作用[4];當歸能抗炎、鎮痛[5];丹參具有抗菌、抗炎和減輕組織水腫的作用[6];黃芪能增強免疫功能、擴張血管及促進血液循環[7];川牛膝有抗炎鎮痛的作用，雞血藤具有解痙止痛之功[8]。諸藥共用減少了術后腰痛或腰痛加重的發生，縮短了手術后達到最佳療效的時間。

【參考文獻】 1 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準.南京：南京大學出版社，1994，201-202. 2 Casper GD，Hartman VL，Mullins LL.Results of a clinical trial of the holmium：YAG laser in disc decompression utilizing a side firing fiber：a two-year follow up.Laser Surg Med，1996，19：90-96. 3 周長明，遲曉飛，王劍英，等.改良經皮激光腰椎間盤減壓術的臨床應用.中醫正骨，2006，18(5)：42-44. 4 張革，劉新，范曉東，等.獨活膠囊鎮痛和免疫作用的實驗研究.中國中醫藥科技，2002，9(2)：30-31. 5 沈建芬，肖軍花，王嘉陵.當歸A3活性部位的抗炎作用及其對大鼠離體子宮環氧化酶-2表達的影響.中草藥，2006，37(9)：1371-1374. 6 張建虎，葉芊.丹參酮藥理作用.中華醫學研究雜志，2005，5(6)：511-513. 7 黃南龍，張碧玉.簡述黃芪的藥理作用與臨床應用.海峽藥學，2009，21(1)：137-139. 8 許蓬娟，辛曉林，艾洪濱.中藥雞血藤的鎮痛實驗研究.生物醫學工程研究，2008，27(4)：291-293