作者：沈瑞存 邵可可 李兵 李明 劉偉 劉應松 徐平

【摘要】 目的： 探討鈥激光治療并發息肉增生的輸尿管結石的效果與安全性。方法： 回顧分析了2006年12月～2008年6月輸尿管鏡下鈥激光治療36例輸尿管結石并息肉及氣壓彈道碎石術治療28例輸尿管結石的臨床資料。結果： 輸尿管鏡下鈥激光治療一次碎石成功35例，成功率97.2%（35/36），3月后隨訪B超、KUB和IVP結石均消失，腎積水都不同程度減輕，29例完全消失。1例因結石下方輸尿管扭曲輸尿管鏡無法達到結石部位而改行開放手術。氣壓彈道碎石術治療一次碎石成功22例，成功率78.57%（22/28）。兩組患者術后平均住院日及輸尿管穿孔率比較，差異無統計學意義（P>0.05），輸尿管鏡下鈥激光治療組一次碎石成功率、結石排凈時間、出血量及平均手術時間明顯高于氣壓彈道碎石術治療組（P<0.05）。結論： 輸尿管鏡下鈥激光碎石可同時處理結石和息肉，其一次碎石成功率明顯優于氣壓彈道碎石術，具有創傷小、痛苦小、恢復快、碎石效率高的特點，是治療輸尿管結石并息肉的一種有效方法。

【關鍵詞】 鈥激光 輸尿管鏡 輸尿管結石 息肉 氣壓彈道

輸尿管結石是泌尿外科臨床常見病。輸尿管結石并發息肉患者多以輸尿管結石就診，結石大或形成不規則往往難以通過輸尿管排出，易在輸尿管局部嵌頓，刺激黏膜發生炎性增生反應，形成息肉，肉芽組織可深入結石孔隙，使結石周緣與輸尿管壁緊密相連，以往均采用開放手術取石。我院2006年12月～2008年6月應用北京愛科凱能公司生產的鈥激光碎石器、Wolf氣壓彈道碎石機和Richard Wolf輸尿管硬鏡治療輸尿管結石及結石并發息肉患者，取得滿意效果。

1 臨床資料和方法

1.1 資料

本組輸尿管結石64例，男40例，女24例，年齡25～81歲，平均57.5歲。病史9月～5年，平均2.5年。雙側結石9例，孤立腎3例，結石位于輸尿管上段10例，輸尿管中段24例，輸尿管下段18例。結石直徑大小0.8～3.2cm。

1.2 鈥激光治療手術方法

采用兩點硬膜外麻醉或靜脈麻醉，患者處截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上，消毒鋪巾，置入Richard Wolf輸尿管硬鏡，Fr為8/9.8，10，41cm長鏡，在液壓泵灌注擴張輸尿管開口或兩根Fr3輸尿管導管擴張輸尿管開口，保持輸尿管腔在視野中央，抖動法進鏡到病變部位。息肉位于結石下方，一般多發、帶蒂、呈菊花瓣狀或肉柱狀、粉紅色或蒼白色，35例鏡下均只先看見息肉，看不到結石（息肉位于結石的下方），只有6例在碎石前輸尿管導管可通過結石。碎石功率0.8～1.0J/8～10Hz，汽化切割功率1.5～2.5/10～15Hz 。鈥激光先汽化切割息肉，顯露結石后進行碎石，從結石邊緣開始碎石，盡可能使結石粉碎至1～2mm，較大的結石可用取石鉗取出，然后再修整輸尿管息肉。術后常規放DJ管4～8周。息肉常規作病檢。留置尿管2～3天。

1.3 氣壓彈道碎石術治療方法

采用Wolf 8.0～9.8F輸尿管鏡，經尿道進入膀胱，插入輸尿管導管作為引導。應用直入法進入輸尿管，助手注水給一定壓力擴張輸尿管，或保持一定壓力(45cmH2O) 。觀察輸尿管和結石情況，尋找到結石后，應用Wolf 氣壓彈道碎石機，經輸尿管鏡插入碎石探針(0.8mm、1.2mm、1.6mm) 抵住結石，啟動氣壓泵2. 2個大氣壓，采用單個脈沖或連續脈沖方式將結石擊碎。一般碎至2mm 或更小，較小的直接沖水吸出，2mm 以上的鉗夾取出，一次將結石取凈， 不留置雙J管。碎石時間1～20min，平均12min。將結石取出時間5～110min ，平均35 min。

1.4 統計學方法

兩組數據均采用SPSS13.0統計軟件進行t檢驗和χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果 輸尿管鏡下鈥激光治療組36例患者，一次碎石成功率97.2%，輸尿管息肉一次切除汽化100%，1例輸尿管上段結石患者，有較大碎石片移位，術后行ESWL治療治愈。平均手術時間51.2±10.4min，術后平均住院4.1±1.2天。1例腎盂穿孔致腹腔積液，經右下腹穿刺置管引流治愈。輸尿管穿孔3例，經留置DJ管治愈，無尿液性、假性囊腫形成，無1例輸血。3月后隨訪B超、KUB和IVP結石均消失，腎積水都不同程度減輕，29例完全消失。 氣壓彈道碎石術治療組28例患者，一次碎石成功率78.57%， 1例輸尿管上段結石患者，有較大碎石片移位，術后行ESWL治療治愈。平均手術時間65.7±11.9min，術后平均住院4.9±1.4天。輸尿管穿孔1例。 兩組患者術后平均住院及輸尿管穿孔率比較，差異無統計學意義（P>0.05），輸尿管鏡下鈥激光治療組一次碎石成功率、結石排凈時間、出血量及平均手術時間明顯高于氣壓彈道碎石術治療組（P<0.05）。見表1。表1 兩組治療療效比較（略）注：與氣壓彈道碎石術治療組比較，* P<0.05。

3 討論

輸尿管息肉是輸尿管非上皮性良性腫瘤。多數學者認為是結石長時間停留在輸尿管內嵌頓，局部炎性刺激與阻塞，使輸尿管粘膜發生炎性增生所致。結石在同一部位停留過久，其周圍組織發生炎性反應，甚至在其下方發生瘢痕形成，管壁增厚。這些病理變化和結石互為因果，導致行ESWL治療后結石難以排出，19例行ESWL治療者在術中發現結石已碎裂，但碎石和息肉緊密粘連。 Ho：YAG激光器是目前外科手術用激光器中的一種，為脈沖式激光器。鈥激光波長2100nm，可通過軟光纖傳送。光纖末端與結石表面的水被汽化，形成空泡，將能量傳送到結石表面，引起結石碎裂。水吸收了大量能量，從而減少了對周圍組織的損傷。鈥激光的組織穿透度只有0.4mm，不易造成空腔臟器的穿孔。能將結石粉碎成細小顆粒<0.2mm，易于結石排出體外。具有切割、汽化及電凝的功能，可同時處理輸尿管息肉與狹窄，止血等。其中腎盂穿孔1例，為輸尿管導管插入時損傷腎盂所致，而非鈥激光穿透所致損傷。 對輸尿管結石鈥激光碎石時功率應設定在0.8～1.0J/8～10Hz范圍內，因為>1.0J時可能產生較大的碎石塊，不利于結石的粉碎。碎石時應從結石邊緣開始，成"蠶蝕"式碎石，通過碎石在邊緣產生的腔隙，而反復移動光纖末端，像機關槍掃射樣，將腔隙擴大。 在輸尿管鏡碎石過程中結石可能會移位到腎盂或腎盞?？刹扇∫韵麓胧┓澜Y石移位或處理移位結石：①設定功率在<1.0J/8～10Hz，因為功率越大結石越容易移位；②在保證視野清晰的情況下盡量減慢沖洗液的速度；③采取頭高足低位使結石重新進入到視野；④可用套石籃將結石固定，再碎石；⑤結石一旦移位而未找到結石可結合ESWL治療。本研究發現兩組患者術后平均住院及輸尿管穿孔率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；輸尿管鏡下鈥激光治療組一次碎石成功率、結石排凈時間、出血量及平均手術時間明顯高于氣壓彈道碎石術治療組（P<0.05）。提示輸尿管鏡下鈥激光治療輸卵管結石一次碎石成功率高、結石排凈時間較短、出血量少，而且可以同時切除并發的息肉，明顯優于氣壓彈道碎石術治療。本組病例術后常規留置DJ管，4～8周后拔除，DJ管不但可起到引流支撐作用，小結石可沿DJ管下滑有助于結石的排出，防止水腫和排石時引起的疼痛，也可防止輸尿管狹窄。特別是發生輸尿管穿孔時，只要留置DJ管引流通暢，不必中轉開放手術。 總之，氣壓彈道碎石術不能切除息肉，手術時間較長。而輸尿管鏡下鈥激光碎石可同時處理結石和息肉，其一次碎石成功率明顯優于氣壓彈道碎石術，具有創傷小、痛苦小、恢復快、碎石效率高的特點，是治療輸尿管結石并息肉的一種有效方法。

【參考文獻】 1 梁麗麗，郭應祿，湯慧娣，等.ESWL治療輸尿管結石失敗原因分析.中華泌尿外科雜志，1999，20（4）：273～274． 2 郭應祿，主編.泌尿外科內鏡診斷治療學.北京：北京大學出版社，2004，7：110～111．