作者：樊鄭軍高原劉百臣彭秀軍賈澤昊

【摘要】 目的：觀察AstroPro-P砑τ糜誚悄さ匭甕家嫉淖擠腫蛹す馇饈質(zhì)醯陌踩約壩行浴方法：接受角膜地形圖引導(dǎo)的準分子激光屈光近視矯治手術(shù)共18 眼，等值球鏡-5.29± 0.31D。以術(shù)前最佳矯正視力與術(shù)后裸眼視力之比作為手術(shù)有效性指標，以術(shù)后最佳矯正視力有無降低為手術(shù)安全性指標。術(shù)前及術(shù)后1mo記錄角膜前表面Q值。手術(shù)應(yīng)用Astra-Pro2.2個性化治療軟件P程序。做手術(shù)前矯正視力與手術(shù)后裸眼視力的自身對照配對t 檢驗。做術(shù)前和術(shù)后1mo角膜前表面Q值的自身配對t 檢驗。結(jié)果：術(shù)后裸眼視力與術(shù)前最佳矯正視力兩者之間無統(tǒng)計學顯著性差異(P >0.05)。手術(shù)的有效性為1.098。無術(shù)后最佳矯正視力下降的情況發(fā)生。角膜地形圖測量手術(shù)前角膜前表面Q值平均-0.19±0.07；手術(shù)后平均為0.77±0.15。兩者之間無統(tǒng)計學顯著性差異 (P >0.05) 。結(jié)論：AstroPro-P治療程序用于角膜地形圖引導(dǎo)的準分子激光屈光手術(shù)具有較好的臨床效果和安全性。雖然統(tǒng)計學處理無差異， 但是術(shù)后的角膜地形圖Q值提示角膜前表面形態(tài)仍呈長橢圓形（oblate）改變，與準分子激光常規(guī)近視治療的結(jié)果相似，然而是否存在有數(shù)量上的差別尚需進一步的研究。

【關(guān)鍵詞】 近視屈光手術(shù)準分子激光

Incipient clinical study of topography-guided excimer laser corneal refractive surgery——Observation on safety and effect of asroPro-P? Abstract AIM: To observe the safety and effect of AstroPro-P， a new excimer laser therapeutic program guided by corneal topography. METHODS:A total of 18 myopic eyes， diopter range from -2.50D to - 6.26D， astigmatism from -0.50 D to -2.00D， average equivalent spherical lens value were -5.29±0.31D， were undertaken excimer laser corneal refractive surgery guided by corneal topography with AstroPro-P? The ratio of best corrected visual acuity of pre-operation and best naked visual acuity of post-operation was as effectivity. Whether loss the best corrected visual acuity after surgery or not was as safety. Corneal anterior surface Q value before and after laser surgery were analyzed with statistics. RESULTS: The average best corrected visual acuity before surgery and the average best visual acuity after surgery were 1.07±0.02 and 1.18±0.04，respectively(P>0.05). The effectivity was 1.098. None of eyes lost the best corrected visual acuity after surgery. Corneal topography showed the change of corneal anterior surface Q value were from average -0.19±0.07 before surgery to 0.77±0.15 after surgery (P>0.05). CONCLUSION: The surgery guided by corneal topography with AstroPro-P?is effective and safety. The topography shows that corneal superficial profile in 4.5 mm diameter have changed from prolate to oblate ellipse， but there are no statistics significant between the Q value before and after surgery.

· KEYWORDS: myopia ;refractive surgery; excimer laser

0 引言

準分子激光角膜屈光手術(shù)通過組織消融改變前表面形態(tài)達到矯正眼屈光狀態(tài)的效果。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)準分子激光角膜屈光手術(shù)可以糾正較低階像差，即臨床上可以利用鏡片矯正的屈光狀態(tài)。如：近、遠、散光，非但不能矯正較高階像差而且由于手術(shù)本身因改變角膜形態(tài)，有可能增加較高階像差。雖然高階像差對視覺敏銳度和視覺質(zhì)量的影響還不甚明了，但認為與某些手術(shù)后現(xiàn)象如；光暈、眩、夜間視力下降等視覺質(zhì)量下降有關(guān)。為提高準分子激光角膜屈光手術(shù)的術(shù)后效果，個體化治療方案被認為是解決這一手術(shù)缺陷的途徑。目前，臨床上推出的個體化治療方案基本可以歸入兩大類；一類是以波陣面像差引導(dǎo)的個體化治療，另一類是以角膜地形圖引導(dǎo)的個體化切削。前者著眼于整個屈光系統(tǒng)存在的屈光不正狀態(tài)，希望消除包括較高階像差及較低階像差，創(chuàng)建趨于完美的屈光狀態(tài)。而后者更注重于角膜的形態(tài)，期盼該手術(shù)后維持正常角膜形態(tài)，避免手術(shù)造成新的高階像差的出現(xiàn)，減少因手術(shù)而造成的視覺質(zhì)量的下降。我們采用美國Lasersight公司Astrapro2.2版?zhèn)€體化切削軟件的P程序治療18 只近視眼，觀察該軟件應(yīng)用于手術(shù)的安全性及有效性。初步臨床結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象 2006-05/10海軍總醫(yī)院準分子激光中心接受準分子激光角膜屈光手術(shù)治療的近視眼共18 眼。患者年齡20-38歲。屈光度-2.50 ~ -6.25D，散光-0.50 ~ -2.00D。等值球鏡-5.29± 0.31D。常規(guī)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌癥。

1.2方法 重點記錄術(shù)前術(shù)后的矯正視力，術(shù)后1mo的裸眼視力和矯正視力。以術(shù)前最佳矯正視力與術(shù)后裸眼視力之比作為手術(shù)有效性指標，以術(shù)后最佳矯正視力有無降低為手術(shù)安全性指標。記錄術(shù)后患者有無夜間視力降低、光暈、眩光等視覺質(zhì)量變化的情況。術(shù)前及術(shù)后1mo使用Astramax角膜分析儀 (LaserSight 公司 LIS5.3版 美國) 檢查角膜前表面情況，每只眼至少5次，重點記錄角膜前表面Q值。手術(shù)前所采集的角膜前表面數(shù)據(jù)用Astralink 軟件操作系統(tǒng)(LaserSight 公司LIS5.3版 美國) 處理后，用于引導(dǎo)AstrascanLSX準分子激光儀 (LaserSight公司 美國) 做角膜屈光手術(shù)。5眼行激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK）。13眼行激光角膜表面切削術(shù)（PRK或LASEK）。全部手術(shù)應(yīng)用Astra-Pro2.2個性化治療軟件P程序。

統(tǒng)計學處理：做手術(shù)前矯正視力與手術(shù)后裸眼視力的自身對照配對t檢驗。做術(shù)前和術(shù)后1mo角膜前表面Q值的自身配對t 檢驗。

2結(jié)果

術(shù)前最佳矯正視力為1.07±0.02，術(shù)后裸眼視力為1.18±0.04。兩者之間無統(tǒng)計學顯著性差異(P >0.05)。手術(shù)的有效性為1.098。無術(shù)后最佳矯正視力下降的情況發(fā)生。術(shù)后1mo時檢查角膜地形圖未發(fā)現(xiàn)中央島及明顯偏中心情況。角膜地形圖測量手術(shù)前角膜前表面Q值從 -0.91～0.27，平均-0.19±0.07;手術(shù)后Q值從-0.5～1.84，平均為0.77±0.15。兩者之間無統(tǒng)計學顯著性差異(P >0.05)。

3討論

早期的準分子激光角膜屈光手術(shù)曾嘗試使用較小光學切削區(qū)的方法，其手術(shù)后有較多眩光、光暈和夜間視力下降的視覺質(zhì)量下降的情況發(fā)生，這些癥狀在運用較大光學切削區(qū)及增加切削過渡區(qū)的方法后可以明顯得到改善，說明手術(shù)后角膜前表面的形態(tài)變化會影響視覺質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)準分子激光角膜手術(shù)后波前相差的變化主要為較高階相差的增加，其中以球差和彗差的改變較為明顯[1]。為提高準分子激光角膜屈光手術(shù)的視覺質(zhì)量，所謂個體化治療的概念被提出。波前相差檢查技術(shù)應(yīng)用于眼科屈光學推動了角膜個體化治療的臨床應(yīng)用。波前相差引導(dǎo)下的個體化切削方案力圖消除眼屈光系統(tǒng)存在的所有相差，期望達到一種完美的屈光狀態(tài)。目前臨床的應(yīng)用結(jié)果顯示，波前相差引導(dǎo)下的個體化切削方案雖然可以改善術(shù)后的視覺質(zhì)量，但與初始的期望尚有一定距離[2]。波前相差引導(dǎo)下的個體化切削是以整個眼的屈光系統(tǒng)的相差為基礎(chǔ)。由于眼的波前相差在不同瞳孔直徑范圍和調(diào)節(jié)情況下處于變化狀態(tài)，并且晶狀體和玻璃體引起的相差會隨著年齡增長而變化。通過用切削角膜的方法去修飾處于動態(tài)變化之中的相差似乎不盡合理，再者，人眼屈光系統(tǒng)中的較高階相差的意義尚缺乏了解，可能某些成分有益于眼的視覺成像。目前臨床采用的角膜屈光手術(shù)以改變角膜表面曲率而達到矯正眼屈光不正的目的。角膜前表面中央?yún)^(qū)3mm直徑范圍內(nèi)的曲率接近球面，向外延伸逐漸變的平坦，正常角膜周邊的屈光力較中心區(qū)低約3個屈光度。因此角膜前表面整體的形態(tài)是非球面[3，4]。常規(guī)準分子激光角膜屈光手術(shù)后角膜前表面形態(tài)發(fā)生顯著變化，由術(shù)前橫橢圓非球面形(Prolate)變?yōu)殚L橢圓非球面形(Oblate)，即治療區(qū)角膜表面中央向周邊過渡時變陡。使用非球面參數(shù)Q值可以描述為負值向正值變化。如果從光學角度上解釋這種改變，似乎可以認為是增加了負球面差。并且手術(shù)導(dǎo)致的角膜前表面Q值的變化和手術(shù)后屈光度變化有很好的相關(guān)性。提示術(shù)前近視度數(shù)比較高的人接受準分子激光角膜屈光手術(shù)后，出現(xiàn)因角膜前表面形態(tài)改變而引起的視覺質(zhì)量下降問題的機會要比近視度數(shù)較低的人高。這與黃昏及夜間視力下降，眩光和光暈現(xiàn)象在高度近視眼角膜屈光手術(shù)術(shù)后發(fā)生率較高的臨床現(xiàn)象相符合。

基于人眼屈光系統(tǒng)的波前相差大部分存在于角膜上，并且準分子激光角膜手術(shù)后高階相差的增加以球差和彗差的改變較為明顯，因此，利用角膜地形圖引導(dǎo)準分子激光切削，針對個體角膜的特點，通過修飾角膜達到減少術(shù)后高階相差的改變，試圖將因手術(shù)造成的視覺損失降至最低[5，6]。Lasersight 公司推出角膜地形圖引導(dǎo)的準分子激光個性化治療方案包括3種檢查與治療程序，即P (for Prolate) 程序、Q(for Q optimized ellipsoid modeling ) 程序和Z(for the target Zaxis optimization ) 程序[7]。本文使用Astra-Pro2.2個性化治療軟件P程序。該治療程序的目標是期望手術(shù)后角膜形態(tài)保持或接近術(shù)前形態(tài)。手術(shù)后1mo復(fù)查的結(jié)果提示，全部接受該程序治療的眼都達到手術(shù)前最佳矯正視力，沒有出現(xiàn)最佳矯正視力下降的情況。角膜地形圖檢查角膜前表面中央4.5mm直徑范圍內(nèi)的Q值，由術(shù)前平均-0.19±0.07轉(zhuǎn)變成術(shù)后平均0.77±0.15。未能達到預(yù)期維持手術(shù)前角膜的橫橢球形態(tài)。由于本文采用治療前后自身對照方法，著重了解該治療程序的安全性和有效性，故未設(shè)其他對照組，也無法比較使用該治療程序是否優(yōu)于其它非個體化治療。就現(xiàn)有的結(jié)果表明，該治療程序具有較好的臨床效果和安全性。雖然統(tǒng)計學處理無差異， 但是術(shù)后的角膜地形圖Q值提示角膜前表面形態(tài)仍呈長橢圓形（oblate）改變，與準分子激光常規(guī)近視治療的結(jié)果相似，然而是否存在有數(shù)量上的差別尚需進一步的研究。