作者：胡學(xué)斌，方芳，江萍，莫純堅

【摘要】 目的：分析準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)術(shù)后角膜層間異物情況。方法：在LASIK手術(shù)的6 239例(12 312眼)中，對術(shù)后出現(xiàn)角膜層間異物殘留病例的相關(guān)原因和處理方法進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：304眼(2.47%)出現(xiàn)角膜層間異物殘留。其中，50眼（0.41%）采用異物剔除和沖洗等及時合理的措施處理；254眼（2.06%）無須處理。所有病例預(yù)期的矯正視力均無明顯影響，沖洗后3眼出現(xiàn)少許邊緣性角膜上皮細(xì)胞植入。 結(jié)論：LASIK術(shù)后出現(xiàn)角膜層間異物殘留并發(fā)癥的比例低，多數(shù)病例無須處理。通過對相關(guān)因素的控制可有效減少，但不能杜絕。及時合理的處理方法能提高視覺質(zhì)量，LASIK手術(shù)安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；層間異物；角膜瓣

0引言

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis， LASIK）以其安全、有效、快速和穩(wěn)定等特點(diǎn)，得到廣大近視患者的普遍接受，成為當(dāng)前角膜屈光手術(shù)的主流術(shù)式，是一種選擇性錦上添花的手術(shù)。但這項手術(shù)對設(shè)備和技術(shù)的要求較高，患者對手術(shù)預(yù)期更高，如果出現(xiàn)并發(fā)癥就得不償失了[1，2]。與角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥尤為突出，其中關(guān)于角膜層間異物的簡單報道較多，但未見系統(tǒng)性的專題分析。現(xiàn)將我們自1999/2005年開展LASIK治療近視眼的6 239例(12 312眼)所產(chǎn)生的各種角膜層間異物及其原因、處理方法和預(yù)防進(jìn)行總結(jié)如下。

1對象和方法

1.1對象 收集1999-08/2005-08開展LASIK治療近視眼的6 239例(12 312眼)。男3 101例（6 132眼），女3 138例（6 180眼）。年齡18～52（平均25.23±6.68）歲。術(shù)前球鏡屈光度-0.75～－16.00DS，柱鏡屈光度0～－5.50DC。近視穩(wěn)定2a或2a以上，停戴軟性角膜接觸鏡2wk以上。排除全身嚴(yán)重疾病及眼部禁忌癥。術(shù)前滴3g/L氧氟沙星滴眼液3d。

1.2方法 包括遠(yuǎn)、近裸眼和最佳矯正視力，裂隙燈顯微鏡，直接和間接檢眼鏡散瞳檢查，常態(tài)和暗室瞳孔直徑，非接觸眼壓，主、客觀驗(yàn)光，角膜地形圖，角膜厚度和眼軸測量。先后采用美國Summit、鷹視激光機(jī)和法國Moria公司的氣動旋轉(zhuǎn)式微型角膜板層刀(M-LSK型)進(jìn)行手術(shù)。準(zhǔn)分子激光波長為193μｍ，角膜瓣厚度130μｍ。根據(jù)預(yù)期矯正的屈光度、角膜厚度和瞳孔直徑?jīng)Q定激光切削直徑（5.00～6.50mm）和深度。根據(jù)角膜直徑和角膜曲率制做直徑7.00～9.00mm的角膜瓣。術(shù)前讓患者了解手術(shù)原理和術(shù)中配合方法與重要性，消除患者的恐懼心理。采用常規(guī)手術(shù)方法及術(shù)前術(shù)后用藥。術(shù)中負(fù)壓吸引盡量一次完成，時間盡量不要超過20s， 吸引時間角膜曲率過低者稍長，高度近視者盡量縮短；采用折疊角膜瓣技術(shù)；瓣下用BBS沖洗（用量5～20mL）。術(shù)后1d去除眼罩，常規(guī)用藥和定期復(fù)查。術(shù)后第1、3、10d，1、3、6、12、24mo復(fù)診，檢查裸眼視力，矯正視力，裂隙燈顯微鏡，非接觸眼壓、眼底、角膜地形圖和術(shù)后癥狀調(diào)查。部分病例術(shù)后立即進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查。角膜層間異物去除方法: 配合各種最低損傷的異物剔除法進(jìn)行周邊局部沖洗和揭開全角膜瓣沖洗。另外，根據(jù)異物的性質(zhì)、大小、炎癥反應(yīng)程度、是否位于光學(xué)區(qū)以及是否導(dǎo)致異常的屈光狀態(tài)來決定處理與否和沖洗方法。

2結(jié)果

所有病例產(chǎn)生角膜層間異物殘留304眼(2.47%)，包括細(xì)點(diǎn)狀金屬異物（3個以下未統(tǒng)計，2眼為細(xì)小鐵銹）異物3～5個189眼（1.54%），6～9個16眼（0.13%），未發(fā)現(xiàn)10個以上異物；孔巾、敷料、衣物或空氣中的細(xì)絲；結(jié)膜囊脂質(zhì)類分泌物和油質(zhì)34眼（0.28%）；血液6眼（0.05%）和睫毛等。采用異物剔除和沖洗等措施處理的共50眼（0.41%），其中11眼（0.09%）15d內(nèi)視力恢復(fù)明顯減慢，3mo后視力基本恢復(fù)到預(yù)期的矯正視力，無最佳矯正視力明顯下降的病例。39眼(0.32%)在處理后15d內(nèi)恢復(fù)到預(yù)期的矯正視力。沖洗后除3眼(0.02%)少許邊緣性角膜上皮細(xì)胞植入外，無其他特殊情況。無須處理的254眼（2.06%）。

3討論

一般準(zhǔn)分子激光機(jī)的顯微鏡放大率較低且無裂隙光， 角膜層間殘留的異物術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)和完全清除。本研究角膜層間異物殘留的發(fā)生率為2.47%，馬華貞2005年的統(tǒng)計為1.00％[3]， 李力等人2004年的統(tǒng)計為2.09％[4]， 袁俊等人2003年的統(tǒng)計為1.00％[5]， 廖榮豐等人2003年的統(tǒng)計為0.86％[6]， 陳建國2002年的統(tǒng)計為0.20％[7]，許慶文等人2001年的統(tǒng)計為4.01％[8]。對比分析以上資料，近5a每年都有統(tǒng)計分析，說明角膜層間異物殘留已經(jīng)得到了應(yīng)有的重視；由于地域、樣本大小、統(tǒng)計者和對異物判斷標(biāo)準(zhǔn)（特別是細(xì)點(diǎn)狀金屬異物的評判）的不同，統(tǒng)計結(jié)果存在較大差異，但發(fā)生率都很低，從時間上看，隨著LASIK的普遍開展和技術(shù)熟練程度的提高，角膜層間異物殘留的發(fā)生率還是呈下降趨勢。

3.1角膜層間異物的種類和來源 層間異物種類:細(xì)點(diǎn)狀金屬異物和細(xì)小鐵銹，細(xì)絲狀物，結(jié)膜囊脂質(zhì)類分泌物，油質(zhì)，血液和睫毛等。層間異物來源：①細(xì)點(diǎn)狀金屬異物是刀片與刀頭摩擦或刀頭與負(fù)壓吸引環(huán)摩擦產(chǎn)生。主要來源是刀片，為絕大多數(shù)手術(shù)者所公認(rèn)；其次為刀頭和負(fù)壓吸引環(huán)，這一點(diǎn)可以從顯微鏡下觀察刀頭和負(fù)壓吸引環(huán)表面密布紊亂的劃痕得到證實(shí)；另外，極少數(shù)同一性質(zhì)的細(xì)點(diǎn)狀鐵銹則來源于刀頭和負(fù)壓吸引環(huán)。器械保養(yǎng)時，從刀頭和負(fù)壓吸引環(huán)的縫隙、凹槽和管腔中可以見到少量的鐵銹，手術(shù)中的機(jī)械震動導(dǎo)致鐵銹松動而進(jìn)入結(jié)膜囊，漂移到角膜瓣下。②細(xì)絲狀物長短不一，有時呈螺旋狀；性質(zhì)上，棉絲居多，化纖類其次，極少數(shù)性質(zhì)不明確；主要來源為孔巾、手術(shù)衣、敷料、吸血海綿、醫(yī)患雙方衣物或空氣中漂浮物。本研究中有1例角膜瓣下藍(lán)紫色化纖類絲狀物，取出后與我們手術(shù)室一醫(yī)務(wù)人員的毛衣纖維顯微鏡下比較證實(shí)為同一物質(zhì)。③結(jié)膜囊脂質(zhì)類分泌物，由瞼板腺和Zeis腺分泌。存在明顯的個體差異，旺盛的分泌多見于青少年。④油脂偶爾也可以見到，可能是微型角膜板層刀的馬達(dá)清潔潤滑劑殘留在馬達(dá)中，手術(shù)中馬達(dá)反復(fù)啟動后油脂溢出，從刀頭進(jìn)入角膜瓣下存留。⑤血液來源于角膜緣毛細(xì)血管翼損傷，止血不徹底血液滲入角膜瓣下；因刀頭和負(fù)壓環(huán)的相互牽拉而損傷結(jié)膜血管的情況極少，出血一般不會存留到角膜瓣下。⑥睫毛存留角膜瓣下者[1，2]我院沒有發(fā)生，一般是由于刀頭和負(fù)壓環(huán)的相互牽拉使睫毛脫落形成，偶見自行脫落者。

3.2角膜層間異物的處理原則及方法 處理原則：根據(jù)有無癥狀，異物的性質(zhì)和大小，炎癥反應(yīng)程度，感染跡象，是否位于光學(xué)區(qū)以及是否導(dǎo)致異常的屈光狀態(tài)和視力恢復(fù)情況等因素共同決定。LASIK術(shù)后角膜的特殊性告誡我們在處理角膜層間異物時，一定要多加考慮，全面權(quán)衡，切勿處理不當(dāng)，因小失大，造成更為不良的后果。各種層間異物的處理方法：①金屬碎屑不易去除[7]，在角膜層間性質(zhì)穩(wěn)定，一般無須處理；當(dāng)金屬碎屑較大，位于光學(xué)區(qū)，導(dǎo)致異常的屈光狀態(tài)或視力明顯受其影響時，可掀開并翻轉(zhuǎn)角膜瓣大量BBS沖洗，沖洗時注意觀察角膜水腫情況，做到適可而止。必要時，可配合使用1mL注射器針頭用針尖小心剔除，并盡可能減小對角膜瓣和基質(zhì)床的損傷；其中，細(xì)小鐵銹的2眼為防止銹斑的形成，均小心刮除并充分沖洗。②細(xì)絲狀物容易清除，除非短而細(xì)小，無扭曲，性質(zhì)穩(wěn)定且炎性反應(yīng)輕微并位于非光學(xué)區(qū)，我們一般都采取了合理的處理措施。近角膜瓣緣者，進(jìn)行周邊局部掀開沖洗，BBS用量一般少于1.5mL；2眼細(xì)長絲狀物位于周邊角膜瓣下，一端外露，采用顯微鑷直接拉出，未掀開角膜瓣；其余的均掀開整個角膜瓣，進(jìn)行瓣下或者翻轉(zhuǎn)疊瓣開放式大沖洗[9]，一般無須特別進(jìn)行異物剔除。③結(jié)膜囊脂質(zhì)類分泌物、油脂和血液。脂質(zhì)類分泌物一般不進(jìn)行處理，絕大部分能自行吸收[10]。進(jìn)行處理的8例中，3眼為脂質(zhì)類分泌物，油脂2眼和血液3眼。一般性沖洗即可。④我們在層間異物沖洗后，3眼(0.02%)出現(xiàn)無須處理的少許邊緣性角膜上皮細(xì)胞植入。但上皮植入嚴(yán)重時，可能引起異物感、視力下降、眩光、散光和角膜基質(zhì)或角膜瓣的融解[11，12]。所以，沖洗時必須注意任何可能使角膜上皮松解或角膜瓣水腫的原因：如過多滴用表麻制劑、術(shù)中角膜瓣過于干燥、術(shù)中手術(shù)器械劃傷角膜表面、術(shù)中層間多次沖洗等，避免角膜瓣下上皮細(xì)胞植入[11]。

3.3角膜層間異物的預(yù)防 必須根據(jù)層間異物來源采取針對性措施，才能有的放矢，取得良好的預(yù)防效果。首先，要求思想上有足夠的認(rèn)識和重視。其次，初學(xué)者更應(yīng)倍加小心，重視每個手術(shù)步驟，熟知儀器性能，提高手術(shù)技巧，同時爭取患者的積極配合，是避免這些并發(fā)癥和取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。再次，細(xì)致全面的環(huán)節(jié)把握：①手術(shù)室內(nèi)空間配置、裝飾材料、空調(diào)的風(fēng)量風(fēng)向、患者和醫(yī)務(wù)人員的著裝、個人衛(wèi)生和人員流動性等涉及空氣凈化的因素；②術(shù)前詳盡的角膜檢查與評估；③術(shù)前充分清洗結(jié)膜囊和睫毛；④使用高品質(zhì)耗材，刀頭和負(fù)壓環(huán)的清洗與保養(yǎng)，上刀前拭擦并檢查刀頭與刀刃，手術(shù)臺上負(fù)壓環(huán)、刀頭和沖洗針頭等器械的放置方向；⑤角膜緣血管損傷與止血的控制；⑥角膜瓣與基質(zhì)床的平滑度和角膜瓣的厚度與彈性的控估；角膜瓣蒂部的位置；疊瓣技術(shù)采用與否；沖洗針頭的出水量和水流方向以及層間沖洗的有效性等易導(dǎo)致異物存留因素。最后，我們認(rèn)為角膜層間異物的產(chǎn)生多為可控因素，通過預(yù)防可以明顯減少，但相關(guān)因素錯綜復(fù)雜，不能杜絕。即使發(fā)生，及時合理的處理能避免或減輕視功能損害，仍然可獲得較好的視覺質(zhì)量[13]。

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