摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作已在全國近半數(shù)的縣（市、區(qū)）展開，與以前的合作醫(yī)療相比新型農(nóng)村合作醫(yī)療不論在制度設(shè)計還是在運行模式上都有了較大的變化，對保障農(nóng)民的健康，有效的防范農(nóng)民因病致貧、因病反貧具有著積極而實際的意義，但新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作中存在著一些阻礙合作醫(yī)療順利展開的制約因素。通過對新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中存在的一些問題進行了剖析和論述，并給出相應(yīng)的對策。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；制約因素；相關(guān)對策；商業(yè)保險；社會保障

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。我國農(nóng)村的合作醫(yī)療制度創(chuàng)建于20世紀40年代、50年代末在全國得到普及，至70年代達到高峰。20世紀80年代以后，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制在廣大農(nóng)村的推行，合作醫(yī)療失去了組織和經(jīng)濟依托，合作醫(yī)療制度也基本解體。由于農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面的迅速下降，農(nóng)村健康保障制度的缺失，致使我國有些地區(qū)出現(xiàn)了農(nóng)民因病致貧和因病返貧的問題。20世紀90年代，中央決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2002年10月29日，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療救助制度。2006年3月第十屆全國人民代表大會第四次會議的政府工作報告中，溫家寶總理指出五年內(nèi)國家將投入200多億元，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和部分縣醫(yī)院房屋和設(shè)備進行改造。中央和地方財政對參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補助標準由20元提高到40元，到2008年，要在全國農(nóng)村基本建立新型合作醫(yī)療制度和救助制度。

1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點

與以前的合作醫(yī)療相比，當前推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要特點如下：

（1）堅持農(nóng)民自愿參加的原則，地方政府不能下指標、下進度、下比例強迫農(nóng)民參加；

（2）加大政府的支持力度。不同于過去主要依靠鄉(xiāng)村社區(qū)自行組織合作醫(yī)療的狀況，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府主導(dǎo)下的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，政府不但對新型合作醫(yī)療進行組織、引導(dǎo)，而且從中央政府和地方政府都給予支持，一般標準為20元/人，東部地區(qū)相對較高，達幾十元、上百元/人；

（3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要以大病統(tǒng)籌為主，主要致力于解決農(nóng)村因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民看得起病，因此，其在實施過程中突出以大病統(tǒng)籌為主，主要保“大”，適當保“小”。大病的概念，包括住院治療或者大額的費用，也包括門診治療的大額費用。

2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作中存在的制約因素

（1）農(nóng)民缺乏參加合作醫(yī)療的積極性，投保率不高。

農(nóng)民是合作醫(yī)療的參加者和服務(wù)主體，但目前農(nóng)民參與合作醫(yī)療的積極性不高，主要原因有：一是某些試點縣（市）對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策把握不夠，宣傳不到位，不深入，導(dǎo)致農(nóng)民對合作醫(yī)療的政策理解不夠，對合作醫(yī)療的認識存在誤區(qū)，直接影響廣大農(nóng)民參加的積極性。二是群眾無法參與監(jiān)督，造成對制度的不信任。在合作醫(yī)療制度設(shè)計中，應(yīng)當有村民代表作為合作醫(yī)療管理委員會的成員。但在目前制度下，其管理和監(jiān)督完全由政府部門和醫(yī)療部門負責。由于監(jiān)督不力，存在著挪用、擠占甚至貪污合作醫(yī)療基金的現(xiàn)象。鑒于此，農(nóng)民對基層政府和干部缺乏信任，擔心參加合作醫(yī)療，鄉(xiāng)村干部挪用合作醫(yī)療資金，自己的辛苦錢“打水漂”。

（2）報銷比例過低，難以滿足患大病農(nóng)民的需要。

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費是既定的，基金總量有限，因此醫(yī)療費用的支付力度就受到的限制，對于一些特別困難的群體和患大病的農(nóng)民，醫(yī)療保障有時愛莫能助。盡管政府在農(nóng)民增收問題上做了很多實際工作，農(nóng)民年收入在逐年增長，但卻仍趕不上全國性的醫(yī)療費用的飛漲，這使新型農(nóng)村合作醫(yī)療只能起到杯水車薪的作用，并且報銷門檻過高、手續(xù)復(fù)雜。

根據(jù)中共麗水市委政策研究室的報告，1995-2003年，市農(nóng)民平均純收入由1878元增加到3047元，增加了0.6倍；同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由26.88元和1075.6元增加到82.74元和5044.41元，增長了2倍和3.7倍。可見，8年間，農(nóng)民的醫(yī)療費用增幅幾倍于農(nóng)民收入的增幅。兩者增幅上差距的拉大，說明農(nóng)民的醫(yī)療費用支出在迅速增加，醫(yī)療支出能力在下降。

（3）基金管理不規(guī)范。

部分試點縣沒有嚴格按規(guī)定執(zhí)行“錢賬分離”的要求，經(jīng)辦機構(gòu)既管錢又管帳，有的試點縣存在基金與其它資金混戶儲存的問題，有的甚至存在基金被挪用的情況。根據(jù)中共江門市2005年上半年農(nóng)村合作醫(yī)療工作總結(jié)，恩平市圣堂鎮(zhèn)、牛江鎮(zhèn)發(fā)生了挪用基金的情況。部分鎮(zhèn)沒有按規(guī)定每月在村委會公開合作醫(yī)療基金使用情況，有的雖然按時公布，但沒有具體名單，不利于群眾監(jiān)督。 3 完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策

（1）構(gòu)建農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的信心，調(diào)動廣大農(nóng)民參與積極性。首先，政府部門要加大宣傳力度。政府要采取多種形式向農(nóng)民宣傳實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要意義和具體做法，以及參加合作醫(yī)療的農(nóng)民的權(quán)利、義務(wù)和具體報銷方法，消除農(nóng)民存在的疑慮，提高農(nóng)民抗風險意識。其次，加快農(nóng)村合作醫(yī)療立法進程。要解決合作醫(yī)療的根本問題，保障農(nóng)民的健康權(quán)益，必須加強合作醫(yī)療的法規(guī)建設(shè)，明確政府相關(guān)部門的職責、籌資水平和渠道、費用支付方式、相關(guān)利益各方的權(quán)利與義務(wù)等，規(guī)范政府行為，督促其履行政府職責。再者，必須建立有效的監(jiān)督機制把基金管好用好。制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄、診療目錄、收費標準、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等一系列制度，督促定點醫(yī)院嚴格按制度加強管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；定期向社會公布基金的具體收支、使用報銷情況，切實維護農(nóng)民的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。加強人大和審計監(jiān)督，做到定期檢查審計，公布審計檢查結(jié)果，確保基金安全有效運行。

（2）鼓勵商業(yè)保險積極介入，切實加強對合作醫(yī)療基金的管理，保障基金安全。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是農(nóng)民的救命錢，將新型農(nóng)村合作基金納入財政專戶管理，是確保基金安全的基本條件，更是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以穩(wěn)步實施的關(guān)鍵。商業(yè)保險作為國家金融體系的一個重要構(gòu)成部分，市場經(jīng)濟條件下風險管理的基本手段，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建設(shè)具有積極的推動作用。一是發(fā)揮商業(yè)保險公司在風險管理和專業(yè)服務(wù)方面的優(yōu)勢，能夠較好地解決醫(yī)療費用補償不及時、補償范圍不清楚等難點問題，讓參保農(nóng)民真正享受到公平、公正、快捷、高效的管理服務(wù)。二是有利于政府精減事業(yè)人員編制，降低農(nóng)村合作醫(yī)療運行成本。三是促進政府職能的轉(zhuǎn)變，創(chuàng)新政府管理社會事務(wù)的方式，使政府和衛(wèi)生部門從日常繁雜的具體事務(wù)中解脫出來，實現(xiàn)管辦有效分離的運作機制。四是有利于建立起有效的醫(yī)療費用制約和監(jiān)督機制，拉動合理的醫(yī)療消費需求。

目前，保險公司已經(jīng)開始參與到新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作中。采取“基金委托管理”模式，保險公司按照政府確定的補償方案，為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償服務(wù)，實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療“管與辦”的有效分離。

［1］譚湘渝.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的制度設(shè)計與模式選擇［J］.安徽大學學報，2007，(4).

［2］祝慧. 2006GDP超20萬億增10.5％［N］.中國經(jīng)濟時報，2007-01-15.

［3］社保財務(wù)叢書編委會. 社保財務(wù)理論與實踐2006年第2輯［M］.北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2006.

［4］張雪峰. 保險在服務(wù)社會主義新農(nóng)村建設(shè)中大有可為［J］.河北金融，2006，(10)：19-21.