摘要：在新型農村合作醫療工作 試點過程中，如何正確處理新型農村合作醫療資金籌集、使用方面的幾個關系，我們碰到了一些具體問題和困難，現提出來與同 行們共同探討，以便在今后推廣、普及新型農村合作醫療工作時借鑒和參考。

關鍵詞：新型農村 合作醫療 醫療試點

1 以戶參保與一人多保的關系

新型農村合作醫療試點單位章程一般規定，農民參加合作醫療保險繳費必須以戶為單位 。但在實際運行過程中碰到許多具體問題：如農戶家庭中，其家庭成員并不一定都是農民，有中、小學生；有外出務工者；有鄉鎮企業職工；有機關事業單位工作人員，等等。現在在校學生，學校普遍要求學生參加平安醫療保險（一般屬保險公司承辦的商業保險）；外出務工人員由于保險意識的增強，他們參加商業保險者居多；鄉鎮企業職工、機關、事業單位工作人員，普遍參加了社保局舉辦的城鎮職工醫療保險；農民低保和優撫對象，當地民政部門也為其辦理了醫療保險；各種保險五花八門、相互交錯。如果不區別情況認真對待，一味強調以戶為單位，籌集資金時阻力比較大，農民認為當地政府不尊從自愿的原則。當然，那些已經參加了某種醫療保險人員中的老弱病殘者，很樂意再參加一份農村合作醫療保險，因為繳費少生病時可以得到雙重保險，享受多次補償的福利待遇。如果不以戶為單位，又極易形成“逆選擇”，即籌資時，年輕人身強力壯者不參加，老弱病殘、常年患病體質差的農民主動參加，這樣就會造成籌資不足開支大、互濟性差。

實踐證明：一人多保補償結報時有種種弊端。首先因為參保人患病就診后，醫院只能開 出一次票據及相關就診記錄手續，而不可能多次開出票據及相關記錄。參保人憑什么合法手續去幾家投保部門進行補償結報呢？那么只有使用復印件或醫療單位重新出具就診票據證明。這就給參保人有空可鉆，可能弄虛作假。結報過程中，我們發現使用虛假復印件、虛假證明、涂改復印件的大有人在；更有甚者，由于現代科技的發展，偽造的彩色復印件等諸多問題相繼暴露出來，給審核補償結報工作帶來麻煩，給監管和控制增加了許多困難。其次，一人多保參保人有時在幾家投保部門獲取的補償金總額，竟然高于實際支付的醫療費總額， 有人笑話：“生病反而可以致富”。

再論那些一人多保中的既參加城鎮職工醫保，又參加新型農村合作醫療保險的參保人， 患病后既享受城鎮職工醫保的報銷，又享受新型農村合作醫療保險的補償。他們把本來醫保部門不予報銷，該由個人承擔的部分住院費用，門診就診應該由個人帳戶支付的費用， 再到新型農村合作醫療來補償，享受著不該享受的雙重福利待遇，有人稱這種現象為“與農民爭利”、“揩農民的油”，這有悖于政府舉辦新型農村合作醫療的本來宗旨。

新型農村合作醫療是政府統籌城鄉和經濟社會協調發展，切實解決“三農”問題，大力 加強農村衛生建設，提高農民健康水平，遏制農民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認為：要正確處理以戶參保和一人多保的關系，嚴格區分不同參保對 象，選擇不同的參保類型。既堅持以戶為單位，又要堅持實事求是，要針對不同情況、不同人員區別對待。對那些已經參加了城鎮職工醫療保險的人員，一般不得再參加新型農村合作 醫療保險，以免發生“與農民爭利、揩農民油”的現象。因為這兩種保險都有政府和單位投入，帶有一定的福利性質。如果當事人要求參加，應該制定不同的籌資標準。補償報銷時， 城鎮職工醫保部門規定不予報銷應該自費的醫療項目，新型農村合作醫療保險也不得補償，同時還應扣除另一保險部門已經補償的金額，不得重復補償報銷。對于中、小學學生，外出 務工農民還是以戶為單位，先參加新型農村合作醫療保險，后自愿選擇參加其它商業保險為好。補償結報時，要規范結報手續和結報程序，做好相關保險經辦機構的對接工作，防止套 取和騙取補償金。

另外為了滿足參保農民多層次的需要，新型農村合作醫療可以根據參保農民經濟收入的 不同，設置不同的籌資水平、不同報銷比例、不同報銷最高限額的多種福利包，供農民自主選擇。要讓新型農村合作醫療這項“民心”工程，真正深得人心，讓老百姓真正得實惠，千 萬不能傷民心、損民利。

2 門診醫藥費與住院醫藥費補償的關系

新型農村合作醫療試點工作中，我們要正確處理參保農民的門診醫藥費與住院醫藥費補 償的關系。筆者所知，有些試點縣（市）合作醫療章程規定，只補償參保農民的住院醫藥費而不補償門診醫藥費；有些試點縣（市）合作醫療參保農民門診醫藥費雖然可以補償，但條 件比較苛刻，簡稱“一高二低兩不補”。一是門診醫療費比住院醫療費起報點高；二是門診醫療費比住院醫療費補償比例低（門診補償比例一般在10%～25%，而住院補償比例一般在25 %～50%）；三是門診醫療費比住院醫療費補償最高封頂低（門診補償最高封頂一般為500 ～1 500元，而住院補償最高封頂可達15 000～30 000元）；四是門診只補償 藥費，而不補償檢查 費、治療費等其它發生的費用，而住院補償的范圍就廣泛得多；五是特殊病種（如癌癥、尿毒癥等）的門診血透、化療、放療等費用參照住院補償，其它一般疾病門診費用則不予補償 。

上述情況其理由是：“合作醫療補大不補小”，參保農民對此意見比較大。“保大 ”與“保小”只能相對而言，不能一概而論。“大”與“小”因人因地而異，對于貧困地區貧困農民來說，有時即使是小病，醫療費用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負，對于這 類人群來說，即使小也是大。而對于經濟發達地區、經濟條件較好的農民來說，幾千元，甚至上萬元的醫療費用負擔，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強調保大不保小 ，也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標準，而忽略參保農民的受益面和積極性，忽略新型農村合作醫療的互助性。新型農村合作醫療要充分重視那些貧困人群，有 關章程補償規定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農村合作醫療如果沒有廣大農民的積極參與，只靠政府投入將難以長期堅持和發展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。

如果不能正確處理參保農民門診醫藥費與住院醫藥費補償的關系，還會導致參保人弄虛 作假。試點工作中我們發現有些參保農民門診就醫時，為了獲得與住院病人補償的同等待遇，他們要求農村衛生院不開門診票據而開具住院票據，填寫假出院小結、開具假住院記賬單 。醫療單位雖然感到為難，但為了爭取病員還是違心地做，甚至適當收取住院費，形成了醫院和患者“醫患合謀、各取所需”。

如果門診醫藥費與住院醫藥費補償關系處理不好，還容易引導農民小病大治、無病呻吟 。本來病情根本不需要住院治療，為了得到住院補償費用待遇，農民不得不住院治療。這樣既增加了農民經濟負擔，也浪費了衛生資源，同時增加了合作醫療經費支出。因而我們在制 定合作醫療章程時要慎之又慎，門診、住院一定要統籌兼顧，既要補大也要兼顧補小，不能只補償住院不補償門診。門診與住院的起報點、補償比例、封頂線、補償項目范圍、補償標 準要控制在一個相對比較合理的范圍。起報點與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報點偏高最高封頂線偏低，則會影響參保農民受益面和積極性；起報點偏低封頂線偏高，合 作醫療籌集的資金又難以承受、容易出險。要根據不同等級醫院設置不同的起報點，不同的補償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導農民就低不 就高，就是能夠在基層醫療單位治好的疾病而不到大醫院去；能夠在門診治療的疾病而不住院

治療，這樣既減輕農民負擔又節約衛生資源，也減輕合作醫療支出的壓力。

正確處理門診醫療費與住院醫療費補償的關系，對于擴大參保農民受益面，從而擴大新 型農村合作醫療影響力，保證合作醫療資金充分利用，體現制度運行的效率性、公平性，增強農民信心有著重要意義。據統計，某試點縣2004年度門診住院補償總人次為29 031人 ，其中門診補償15 300人次，占補償總人數的53%，住院補償13 731人次，占補償 總人次的47%，門 診人次比住院人次高6個百分點。另外對參保農民實施門診醫藥費的補償，尤其對那些慢性 病患者，如肝炎、結核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。

3 “幫富”與“幫窮”的關系

新型農村合作醫療試點過程中，有農民反映農村合作醫療“幫富不幫窮”。問其理由 是家庭貧困的農民生病能忍則忍，實在忍不了就買點藥回來吃，或在家打針掛水進行一般低檔次治療；經濟條件較好的農民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。 而一般地區合作醫療章程普遍規定，除了門診補償比例、補償最高封頂金額低于住院以外，而住院補償時往往是隨著醫療費用的增加報銷比例相應提高，直至達到最高封頂數。前者貧 困人口只能按門診或住院低比例補償，而后者經濟富裕農民則可能享受高比例補償。這樣看來同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農民補償得少，經濟條件好 的 農民補償得多，并且占有更多的衛生醫療資源，所以有農民把這種現象稱之為“幫富不幫窮 ”。

上述說法和觀點雖有偏見性但也不可忽視。我們不能只看到經濟條件好醫療消費支出費 用高的農民，讓經濟條件差醫療消費支出費用低的農民，得到相對高一點的補償。如果從籌資水平和補償水平的橫向看，也許是公平合理的，因為他們的籌資標準、補 償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補償金額也是相等的。雖然高消費相對來 說得到了較高補償，看起來幫助了富人，但這部分農民自己所承擔的費用，比經濟條件差的農民自己支付的費用也要高得多。如果縱向看，經濟條件差與經濟條件好的農民繳納的合作 醫療資金是相等的，但補償時經濟條件好的農民，則比經濟條件差的農民占用了更多的醫療資源，享受了更好的醫療服務，相對來說又是不公平的，也就是不垂直公平。

政府舉辦新型農村合作醫療的目的，正是為了解決這種貧富差異，防止農民因病致貧、因病返貧；解決貧困農民有病無錢看、有病看不起、小病拖、大病挨的現象。 因此，我們在制定合作醫療相關章程的時候，要從多角度多層面考慮問題，要根據資金籌集情況和當地醫療消費水平，向經濟條件差的農民傾斜，向醫療消費支出水平相對集中的人群 傾斜，這樣來保護參保農民中絕大多數人的利益。既考慮到經濟條件富裕的農民醫療需求，也要遏制和防止同病異治而發生的醫療高消費。在制定補償標準時，根據不同疾病譜，不同 層次醫院，不同用藥檔次，不同地區醫療消費水平制定不同補償比例。探索一些常見病、多發病，按單病種實施定額補償。如闌尾炎和剖宮產這兩種手術，在農村衛生院或在二、三級 醫院開展，其醫療費相差2～4倍，一般在800元～3 500元不等。其實，這兩種手術在農村衛 生院都能進行。但是，一些經濟條件好的農民卻舍近求遠，擠進二級醫院甚至三級醫院去進 行。因為那里就醫條件比基層醫院要好得多，安全系數也高于農村衛生院。本文來自畢業論文下載網www.biyeda.com針對這些情況，我們可以考慮按病種實施定額補助，無論你去哪級醫院治療，支付費用多少，我們根據定額給予等額補助。從而抑制不必要的醫療高消費，避免“幫富不幫窮”。當然在考慮其公平性的同時，還要注重考慮新型農村合作醫療的互助共濟性。要從農村合作醫療籌集的資金中，提取一定比例的專門用于特困農民患病的補償金，對這部分農民，除了按正常補償比例給予補償外，再根據實際情況，經患者所在地區村民委員會群眾評議后再給予一定的補償，讓貧困農民有所救。

根據某地近兩年補償資料統計：2003—2004年住院病人補償近3萬人次，其中醫療消 費水平在1 500～15 000元的24 000人左右，占總補償人次75%，而醫療消費支 出5萬元以上的 不足100人，只占3.3‰左右，因此根據當地醫療消費水平在制定章程時，補償比例要盡量向 1 500～15 000元這一區間的人群傾斜，當醫療費用超過一定水平時，補償比例可 以不再增加，或者適當降低。

為了克服和避免“幫富不幫窮”的現象，除此之外，還要嚴格執行新型農村合作醫療用 藥目錄，嚴格控制大型儀器檢查費用、檢查次數、檢查頻率的補償報銷比例，從而遏制合作醫療高消費支出。