關鍵詞：合作醫療，參合率瓶頸，戶縣

我國新型農村合作醫療制度自2003年9月試點以來，發展十分迅速。到2005年底，全國已有678個縣(市、區)開展合作醫療試點工作，截止2006年6月30日，全國開展合作醫療試點的縣 (市、區)達1399個，僅2006年就新增試點縣 (市、區)721個。本文以陜西戶縣為調查樣本，以農民對合作醫療的態度和認知情況為重點，對農村合作醫療制度的實施情況進行調查，提出合作醫療政策調整和完善的建議。

一、對我國新型農村合作醫療制度實施情況的調查

(一)調查資料來源、抽樣方法和調查內容。本次調查資料來源：人口資料來源于戶縣統計局《社會經濟統計年鑒》；有關合作醫療數據來源于戶縣合作醫療管理委員會辦公室(簡稱合管辦)。調查采取隨機整群抽樣方法，在全戶縣518個行政村中隨機抽取50個村作為調查村，在每個調查村隨機確定第一產后，按照設計的問卷逐戶調查。調查內容包括：農村常住人口對合作醫療的知曉、參加、評價情況；合作醫療實施一年后農民對門診、住院報銷情況的認知；對定點醫療機構的選擇、質量、服務的評價；農民對合作醫療收費方式的選擇；農民對合作醫療的擔心及農民參加合作醫療的意愿。

(二)調查的主要結果。本次調查共計回收有效問卷1978份，每項內容根據有效應答的份數單獨統計，主要結果體現在以下幾個方面。

1.農民對合作醫療的認知情況。在被調查農民中，認為合作醫療好的占93.17%，對住院報銷的手續滿意和基本滿意的占84.88%，表明合作醫療實施一年后，絕大多數的農民對該政策持肯定態度。認為合作醫療補助大病住院更重要的占 37.97%，遠遠高于認為補助門診看病更重要的 4.69%，認為補助門診和大病兩個都重要占 57.34%，顯示出參加合作醫療農民對補助的方式格外關注，既要求保證大病能得到補償，還希望小病能有所補貼。認為住院補助單病種方式好的占 38.30%(單病種補助指當農民因只患某一種疾病住院時，只需交規定的金額，其余金額由定點醫療機構墊付，之后合作醫療管理辦公室再劃撥給醫院)，反映出農民對醫院治療亂收費的擔心。

2.農民對定點醫療機構的選擇及評價。表1顯示，家人有病住院，傾向去縣級醫院就診占75.36%，傾向在鄉(鎮)衛生院就診占24.64%，前者為后者的三倍之多。認為所在地的鄉(鎮)衛生院技術好、服務態度好、設施條件好，分別占29.24%、50.57%、25.95%。對提供醫療服務的鄉鎮衛生院滿意的占34.71%，對提供醫療服務的村衛生室滿意的占42.50%，認為醫院給患者或家屬報銷時解釋政策的占50.63%，反映醫生勸患者再花點錢或再多住幾天，就能多報銷的占12.64%。

3.農民對合作醫療管理機構的認知及投訴渠道。調查表明，患者住院時在醫院合作醫療科登記的占81.98%，入院時醫院給患者宣傳合作醫療政策的占78.10%，入院時醫院發放合作醫療住院患者須知和征求意見卡的占52.83%，對醫院合作醫療科工作人員的印象滿意和基本滿意的占88.97%，醫生使用非合作醫療范圍藥品或服務時未征求家屬意見的占24.82%，假如農民對醫院或醫生有意見，會向醫院投訴的占52.08%，向縣合管辦投訴占25.83%，通過意見箱投訴的占14.17%，知道縣合管辦咨詢投訴電話的占16.43%。

4.農民對合作醫療收費方式的選擇及擔心情況。戶縣該年度收取農民個人交費時是鄉村干部逐家逐戶宣傳和收取費用。農民認為好的收費方式依次是：鄉村醫生收、鄉村干部收、直接到縣合管辦交、用糧食直補款代交、由國家補償時扣除。農民認為把錢交給最放心的人依次是鄉村醫生、鄉村干部、合管辦人員。對目前的收費方式滿意的占66.50%，對目前的收費方式不滿意是因為不相信政府的占38.04%，對目前的收費方式不滿意是因為不相信醫療機構占30.87%，對目前的收費方式不滿意是因為擔心合作醫療堅持不下去占26.52%。在回答對合作醫療最擔心的問題時，選擇“擔心不能堅持下去”占55.52%，遠高于其他選項。

5.實施一年后農民參加合作醫療的意愿比較。調查顯示，在被調查農民中2005年參加合作醫療的占85.27%，與該年實際參加百分比85. 3%基本相符，從側面反映了調查具有廣泛的代表性。得到過門診補償的占32.70%，反映出農民并不急于使用家庭帳戶基金(戶縣的做法是農民交納10元，其中5元作為家庭帳戶在門診時補助)。2005年未參加新型農村合作醫療的原因依次是：無錢、不相信、身體健康、不知道和其它原因，反映出經濟困難仍然是參合率不能提高的主要原因。在調查時表示2006年參加合作醫療的占87.52%，2006年實際參合率為90.05%，說明政府補助提高和組織宣傳得力是提高參合率的有效途徑(2005年各級政府對合作醫療的補助合計為每人20元，2006年為40元)。

二、對進一步完善新型農村合作醫療制度的政策建議

1.明確在農村開展新型合作醫療制度的長期性。在調查中發現，農民對現在的合作醫療最擔心的問題是不能堅持下去，占55.52%。這就說明，農民期待著這一惠農政策能長期堅持下去，緩解農民看病難、看病貴的問題，減少因病致貧，因病返貧的問題。其他學者的調查也得出了相似結果：張繼偉等在黑龍江省三個縣48戶農民家庭 123人的入戶調查表明，在對合作醫療最擔心的問題回答當中，擔心可能不長久的占46.00%；據葉宜德等在安徽省四個縣807戶農民家庭 3458人的調查顯示，農戶擔心合作醫療可能不長久的占45.5%[引。這就要求我們向農民明確在農村開展新型合作醫療制度的長期性，消除他們的后顧之憂。

2.將監督定點醫療機構(醫院)的職能定位為合管辦的基本職能之一。長期以來，對合作醫療管理機構職能的爭論一直沒有停止，特別是縣級管理機構，到底應不應管理各醫院(定點合作醫療機構)?如果應該管，要管些什么?管到什么程度?由于國務院2003年1月出臺的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》中沒有明確規定，因此各地對定點醫療機構監督和管理的程度也不同。我們的調查顯示，一方面農民對醫療機構有不信任的傾向，另一方面，醫院的個別醫生也確實存在著不遵守相關制度和職業道德的事實，這些還不包括合管辦在核查中發現的亂收費現象。有人認為可靠物價部門、工商行政部門、消費者權益保障部門等合力解決定點醫療機構對參加合作醫療農民的權益侵犯問題，但過去的事實證明這種觀點有失偏頗。由于醫學的技術性壁壘和患者個體的差異性，沒有行醫經驗的人往往很難辨別出哪些是必要的檢查，哪些是必要的藥物，哪些屬于單病種，哪些在慢性病患者的范圍內，這樣就形成了合作醫療服務需方和供方信息的不對稱，也就難以對醫院和醫生實行有效的監督。從理論上講，定點醫療機構在經濟利益的驅動下，很可能發生誘導需求，增加農民的醫療負擔；從實踐上看，也存在個別衛生院一手給參加合作醫療者開處方用藥，一手為參加合作醫療者結報補償的“一條龍服務”，誘導農民增加醫療服務需求，造成合作醫療基金的過度消耗[引。戶縣合管辦通過聘請有行醫經驗的醫生和離退休的老院長擔任監督管理人員，對醫院的收費單和醫生的處方等實行逐個審查，效果非常顯著。所以，將監督定點醫療機構(醫院)的職能定位為合療辦的基本職能之一是保證合作醫療正常運行的有效措施之一，也是維護參加合作醫療農民利益的重要途徑。

3.加強縣級醫院的建設，將部分鄉鎮衛生院建立為專長科室醫院。調查顯示，農民家人有病住院，傾向去縣級醫院的占75.36%，而傾向去鄉鎮衛生院的僅僅占到24.64%。這就要求我們一方面加強縣級二甲醫院的建設，使之成為全縣的醫療救治中心，另一方面應在鄉鎮衛生院改革上有新的思路。在目前的技術水平及資金限制的情況下，短期內全面提高鄉鎮衛生院的技術、設備、服務水平既不現實，也沒必要。目前農村的醫療消費需求不需要立即擴建鄉鎮衛生院，比較可行的做法是每個鄉鎮衛生院在現有規模和技術水平的基礎上再設立一到兩個專長科室，使該科室的技術水平、設備、行醫經驗等方面接近甚至達到縣級二甲醫院的水平。

4.認識并逐步突破“參合率瓶頸”。一般說，各地區的參合率經過政府和相關部門的努力，達到80%以上難度不很大，但在自愿的原則下，達到100%是不可能的，因為在未參加的人當中，不知道和不相信的農民可通過努力宣傳和周圍群眾的示范效應爭取到，沒錢參加的一部分貧困戶也可通過補助讓其參加，但對因為身體健康和其他原因未參加的，我們卻沒有非常好的辦法，調查證明了這一點。調查顯示，2005年未參加合作醫療的原因中不知道、不相信、其它三項原因各占5.93%、30.83%，7.91%，合計44.67%，這可將其稱之為“可爭取農戶”；而自認為無錢和身體健康的各占43.08%和12.25%，合計為55.33%，可將這部分農戶稱之為“不可爭取農戶”。在調查農戶中2005年參合率為85.27%，未參加合作醫療的農民為14.73%，“不可爭取農戶”占全縣農戶的百分比為：14.73%×55.33%=7.95%。由此可知，即使合作醫療的宣傳工作非常到位，合作醫療管理運行的很好，也獲得了農民的支持和認可，但在自愿的原則下，仍有7.95%農戶不愿意參加合作醫療。基于此，筆者提出“參合率瓶頸”的概念，也就是說，在自愿原則不改變的條件下，最高的參合率約是100%-7.95%=92.05%。當然，由于調查范圍有限及調查時中央的補助還沒有提高到40元，所以該數值有待進一步精確。另外，各地經濟發展水平和在外打工的人員比例也會對該數據產生影響，初步估計自愿原則下的“參合率瓶頸”在91%-93%之間，具體數值有待進一步探討。“參合率瓶頸”的概念對合作醫療工作具有重要的意義。如果參合率沒有達到“參合率瓶頸”時，應采取加大宣傳力度及典型示范等措施提高參合率，在參合率接近或達到瓶頸時，合作醫療的工作重點應轉移到保證合作醫療制度正常運行、保持現有參合率上來，而不應該一味的強調提高參合率。為突破該瓶頸，筆者認為應在合作醫療運行穩定、經濟條件發達的縣率先實行強制原則，使合作醫療制度向全社會福利政策過渡。

5.明確合作醫療相關主體的權利和責任，健全合作醫療的激勵機制。要明確合療辦、農民和定點醫療機構三者之間的權利和責任。合管辦的責任是保證合作醫療的健康順利運行，其權力是對各定點醫療機構的監督；農民的責任是按時交納參合費用，權力是對合作醫療管理機構和定點醫療機構的監督；定點醫療機構的責任是為農民提供合理的醫療服務，權力是收取制度范圍內的醫療服務費用。應健全合作醫療的激勵機制，包括對定點醫療機構的激勵機制、對政府及相關管理機構的激勵機制。在這面，省級合療管理機構要發揮更大的作用。

6.探討農村衛生預防工作的突破口。調查顯示，農民對參加合作醫療有患得患失的心理，一方面想少交錢，另一方面又要求能全面保障全家的健康。如，農民認為合作醫療補助門診和大病兩個都重要的竟然占57.34%，而合作醫療有限的資金顯然不可能解決全部問題。筆者認為，農民所有的健康目標集中到一起就是要“防病”和“治病”。目前的合作醫療在防病上還有很多工作可做，如可為連續二年或多年參加合療的農民提供體檢或者免費接種疫苗服務，這對提高參合率有很大好處。

7.制定符合實際的、低成本的農民個人交費方式。我國目前大多數地區實行的是依靠鄉村醫生和村干部挨家挨戶宣傳說服的方式，浙江省通過對27個試點縣領導關于村干部挨家挨戶收取農民費用籌資方式可持續性評價的調查顯示， 25個縣認為這種方式只能“勉強持續”。所以，怎樣收費有利于降低管理成本?怎樣收費有利于提高參合率?怎樣收費農民最愿意配合等問題需要進一步深入研究。