【摘要】 新農(nóng)合作為一種對(duì)農(nóng)民施行的一種醫(yī)療保障制度，自開展以來(lái)受到了農(nóng)民的普遍歡迎和認(rèn)可，參合率也逐年上升。但在運(yùn)行中也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，如醫(yī)療管理部門對(duì)新農(nóng)合制度運(yùn)行中存在的各種困難認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合惠民服務(wù)理念認(rèn)識(shí)不足。以單純使農(nóng)民受益的報(bào)銷政策，一定程度上刺激了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，住院人數(shù)大，基金支出大幅增長(zhǎng)，面臨基金透支風(fēng)險(xiǎn)。提出加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化管理、完善制度，適時(shí)提高籌資的水平，改革新農(nóng)合報(bào)銷政策、探索新農(nóng)合的管理機(jī)制、合理分配衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。合理分配農(nóng)合基金，設(shè)立門診統(tǒng)籌基金，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)合管理主動(dòng)性等措施。

【關(guān)鍵詞】 管理 新農(nóng)合基金 新農(nóng)合制度 門診統(tǒng)籌

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)現(xiàn)階段基本的醫(yī)療保障體系中的一部分，它是具有中國(guó)特色的惠及8億農(nóng)民的農(nóng)村公共服務(wù)制度，作為一項(xiàng)專為廣大農(nóng)民提供醫(yī)療保障，減輕農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的惠民制度，新農(nóng)合建立了不同于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制和制度框架，主要是農(nóng)村合作醫(yī)療制度保障對(duì)象，籌集方式和水平、建立制度的宗旨特殊性決定的，它保障的對(duì)象是在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)收入分配中均處于弱勢(shì)的農(nóng)民群體，籌集方式是遵守農(nóng)民自愿，籌集水平較低，年人均100元是城鎮(zhèn)職工的二十分之一，建立制度的宗旨是緩解農(nóng)民因病致貧，因病返貧的問(wèn)題，讓廣大農(nóng)民共享社會(huì)發(fā)展成果。目前，全國(guó)參合農(nóng)民達(dá)8.14億，可見該制度經(jīng)過(guò)6年的運(yùn)行具有廣泛的群眾基礎(chǔ)和社會(huì)基礎(chǔ)，它對(duì)提高農(nóng)民生活水平，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了積極的作用，但是，隨著農(nóng)民生活水平提高和衛(wèi)生需求的增長(zhǎng)，農(nóng)村合作醫(yī)療面臨新的問(wèn)題和困難，在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革大政方針已定的今天，如何使農(nóng)村合作更好的發(fā)揮優(yōu)勢(shì)作用，在不斷滿足農(nóng)民衛(wèi)生需求的基礎(chǔ)上，合理的分配衛(wèi)生資源，逐步完善，鞏固發(fā)展，已成為一個(gè)重要的課題。

1 當(dāng)前存在的問(wèn)題

（一） 認(rèn)識(shí)問(wèn)題

1 政府領(lǐng)導(dǎo)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中存在的各種困難認(rèn)識(shí)不足。各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為農(nóng)村合作醫(yī)療是黨和政府的惠民政策，政府出資，依照上級(jí)模式，成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，保障能順利運(yùn)行即可，而忽視了政府在農(nóng)村合作醫(yī)療中的主導(dǎo)作用，主要表現(xiàn)在：

（1） 沒有成立由政府主導(dǎo)的單獨(dú)管理機(jī)構(gòu)，而是掛靠在衛(wèi)生部門管理，為節(jié)約成本，實(shí)行“管辦一體化”。

（2） 僅設(shè)有縣級(jí)農(nóng)合管理部門，沒有鄉(xiāng)、村級(jí)管理體制，使新農(nóng)合工作在籌資、監(jiān)管、公示工作的具體操作上沒有著力點(diǎn)和抓手，農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)政策、制度的落實(shí)易產(chǎn)生棚架，造成新農(nóng)合信息不對(duì)稱。

（3） 職責(zé)不明確，重點(diǎn)不突出，僅成立了由多單位負(fù)責(zé)人為成員的各級(jí)協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，管理委員會(huì)，但是大部分為兼職，兼職人員不可能有太多精力和時(shí)間處理農(nóng)合工作，造成形式上大家都管，但實(shí)際上都顧不上管的局面。

2 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合惠民服務(wù)理念認(rèn)識(shí)不足。由于歷史原因，造成部分二級(jí)醫(yī)院吃不飽，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院沒飯吃的現(xiàn)實(shí)，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)窮怕了，遇上新農(nóng)合制度實(shí)施這個(gè)千載難逢的機(jī)遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能正確定位，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，而借農(nóng)合制度運(yùn)行之機(jī)，提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)，開大處方，使用新特藥品，盲目的做各種不必要的檢查，甚至誤導(dǎo)參合者過(guò)度進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，造成農(nóng)合政策實(shí)施前后次均醫(yī)療費(fèi)較快增長(zhǎng)。最終，造成參合者得不到實(shí)惠，農(nóng)村合作醫(yī)療基金流失，醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3 參合農(nóng)民對(duì)自己參加新農(nóng)合的權(quán)利和義務(wù)認(rèn)識(shí)不足。沒有意識(shí)到套取基金行為是損害自己的合法權(quán)益的行為，表現(xiàn)在參與基金監(jiān)管的積極性不高，放任身邊套取農(nóng)合基金事件發(fā)生，甚至幫助親朋好友欺騙農(nóng)合管理工作者，弄虛作假套取農(nóng)合基金。

由于存在各層面對(duì)農(nóng)合制度認(rèn)識(shí)不足的問(wèn)題，使農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦的衛(wèi)生部門不堪重負(fù)，制約新農(nóng)合進(jìn)一步發(fā)展。

（二） 基金問(wèn)題

新農(nóng)合基金的主要存在三個(gè)方面的問(wèn)題：一、籌資水平，二、基金使用，三、基金管理。

從2003年開始實(shí)行新農(nóng)合制度以來(lái)，農(nóng)民人均年收入的發(fā)展趨勢(shì)是逐年增長(zhǎng)的，就舞鋼市來(lái)講，2007年農(nóng)民人均年收入3800元，2008年農(nóng)民人均年收入4200元，2007年、2008年農(nóng)民個(gè)人年繳納合作醫(yī)療基金均為10元，分別占人均年收入的0.26%、0.23%，農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平?jīng)]有與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、農(nóng)民增收同步增長(zhǎng)，這與農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求增長(zhǎng)產(chǎn)生逆差。 農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷政策制訂的指導(dǎo)思想，以福利性質(zhì)為主導(dǎo)，只要參加了農(nóng)村合作醫(yī)療，原則上住院花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用越多，報(bào)銷金額越大，報(bào)銷金額越大，就越能體現(xiàn)制度的優(yōu)越。這種單純使農(nóng)民受益的報(bào)銷政策，一定程度上刺激了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，同時(shí)也產(chǎn)生了一些富裕起來(lái)的農(nóng)民，越來(lái)越敢花錢看病，具體體現(xiàn)在，住院人數(shù)大幅度增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，基金支出大幅增長(zhǎng)，面臨基金透支風(fēng)險(xiǎn)。

近幾年，在基金管理方面，絕大部分地區(qū)對(duì)籌集的農(nóng)村合作醫(yī)療基金，都能按《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法》的要求管理，獨(dú)立設(shè)置農(nóng)合基金賬戶，進(jìn)入國(guó)庫(kù)支付。但在基金的籌集過(guò)程中，仍存在由于職責(zé)不明，造成基金的收繳不及時(shí)，漏繳、錯(cuò)繳等現(xiàn)象。為基金的管理留下隱患。

（三） 醫(yī)療需求增長(zhǎng)和物價(jià)上漲的問(wèn)題

富裕起來(lái)的農(nóng)民健康價(jià)值觀念發(fā)生深刻的變化，醫(yī)療需求明顯增長(zhǎng)，對(duì)新的醫(yī)療技術(shù)，新的醫(yī)療材料，新的藥品需求明顯增加，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提出更高要求，希望得到優(yōu)質(zhì)、高效、安全、舒適的醫(yī)療服務(wù)，不在乎多花一些錢，具體體現(xiàn)在近幾年，高額醫(yī)療費(fèi)用病人明顯增多。

物價(jià)上漲導(dǎo)致基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，藥品更新?lián)Q代節(jié)奏加快，藥品劑型不斷更新，各種包裝精美的藥品上市，藥品價(jià)格不斷增長(zhǎng)，廉價(jià)高效的常用藥品供應(yīng)減少，價(jià)高利重的藥品經(jīng)常搭入新農(nóng)合。

以上各種原因使新農(nóng)合基金支出加大，負(fù)擔(dān)明顯加重，最終使農(nóng)村合作醫(yī)療難以承受。

2 對(duì)策

（一） 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化管理、完善制度

各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須提高對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療工作重要性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)，把辦好新農(nóng)合做為執(zhí)政為民，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，特別是在金融風(fēng)暴席卷全球的特殊時(shí)期，保穩(wěn)定、保民生，促發(fā)展是核心任務(wù)，新農(nóng)合重要性突顯，重點(diǎn)是理順管理體制，組建縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)合管理網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行管辦分離。新農(nóng)合管理部門在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，做好基金的籌資、管理、測(cè)算、使用和有效控制，逐步完善各種管理制度，形成新農(nóng)合管理人人參與，人人有責(zé)的局面，杜絕基金流失、基金浪費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生，使農(nóng)合基金發(fā)揮最大的使用效率。

（二） 適時(shí)提高籌資的水平，明確籌資責(zé)任，確保群眾自愿參合的基礎(chǔ)上，參合率逐年提高。

新農(nóng)合基金籌集，不能按一個(gè)固定的金額，幾年不變。應(yīng)隨農(nóng)民收入水平提高而同步增長(zhǎng)，增長(zhǎng)的幅度應(yīng)與農(nóng)民人均收入增長(zhǎng)的幅度一致，根據(jù)上海市2002年的測(cè)算，參合者年征繳額，應(yīng)占人均年收入的1%—2%比例較為合適。明確籌資責(zé)任，逐級(jí)簽訂目標(biāo)責(zé)任書，鄉(xiāng)農(nóng)合管理辦公室，分村包片督導(dǎo)，籌資工作扎實(shí)進(jìn)行，力爭(zhēng)做到村不漏戶、戶不漏人，使黨和政府的惠民政策落到實(shí)處，確保參合率穩(wěn)步增長(zhǎng)。

（三） 結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生改革的大政方針適時(shí)調(diào)整，改革新農(nóng)合報(bào)銷政策、探索新農(nóng)合的管理機(jī)制、合理分配衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

1 建立混合支付體系，最小化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我利益行為，針對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的病種，采取按病種付費(fèi)，按病種定補(bǔ)的報(bào)銷政策。確保適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控的意識(shí)。

2 合理分配農(nóng)合基金，設(shè)立門診統(tǒng)籌基金，在鄉(xiāng)、村兩級(jí)實(shí)行門診統(tǒng)籌的政策，改變過(guò)去只保“大病”，不保“小病”的保障方式，采取既保“大病”又保“小病”的門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的報(bào)銷模式，真正形成小病不出村，大病住醫(yī)院的就醫(yī)模式，合理分流病人，防止小病拖成大病的現(xiàn)象發(fā)生，節(jié)約衛(wèi)生資源，充分利用縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生資源的優(yōu)勢(shì)，把合作醫(yī)療事業(yè)做大、做強(qiáng)。

（四） 激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)合管理主動(dòng)性

管理部門，圍繞醫(yī)改的方針，實(shí)行農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入制度，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，定期考察，動(dòng)態(tài)管理，制訂違規(guī)處理辦法，獎(jiǎng)罰分明，加重違規(guī)違紀(jì)的處理力度，重獎(jiǎng)參合者滿意的醫(yī)院，滿意的醫(yī)生，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)合管理的主動(dòng)性。形成農(nóng)民得實(shí)惠，政府得滿意，衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展，良性發(fā)展的局面。