摘要新型農(nóng)村合作醫(yī)療自愿性原則，導(dǎo)致家庭（個(gè)人） 賬戶制度、保門診、捆綁外出務(wù)工人員參保等制度設(shè)計(jì)引起諸多問題。文章認(rèn)為，以各級政府出資為主，農(nóng)民個(gè)人出資為輔，按縣市統(tǒng)籌的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已具備了社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)特征。基于公平原則、制度保障目標(biāo)和實(shí)際運(yùn)行效果以及可持續(xù)發(fā)展的考慮，新型農(nóng)村合作醫(yī)療按照強(qiáng)制性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。文章提出了完善農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度； 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)； 自愿原則； 強(qiáng)制原則。

2003 年，衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中要求建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并規(guī)定這一制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。一般以縣（市） 為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，資金籌集和使用采取以收定支、適度保障的原則。在政府的強(qiáng)力支持和財(cái)政投入下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速發(fā)展，成效顯著。同時(shí)我們觀察到新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然存在一些問題，其中一些問題是由對制度的本質(zhì)認(rèn)識不充分和“自愿參加”原則引起的。本文通過社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)學(xué)理的分析，認(rèn)為新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)具備了社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)特征，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展方向是強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

一、研究的背景及意義。

2003 年建立的建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度明確了制度的性質(zhì)是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”，“必須堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則”。

從歷史唯物主義的角度看，中國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度重建時(shí)利用“合作醫(yī)療”的名稱并以“自愿原則”為號召是有其合理性的。從理論上講“， 合作醫(yī)療”的概念已不能反應(yīng)該制度的實(shí)質(zhì)，同時(shí)“自愿原則”在實(shí)踐中的負(fù)面影響較大，影響了制度的公平與效率以及制度的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)于“自愿原則”向“強(qiáng)制原則”的過渡以及“合作醫(yī)療”向“醫(yī)療保險(xiǎn)”的過渡的問題，近些年來學(xué)術(shù)界有不少討論。洪光初、周傳章（2003） 從必要性的角度出發(fā)，提出“醫(yī)療保險(xiǎn)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展方向”；基于自愿原則將帶來逆向選擇、無法達(dá)到應(yīng)有覆蓋率、籌資機(jī)制不穩(wěn)定等問題。龍桂珍、駱友科（2005） 、李珍、劉志英（2006） 、董四平、王保真等（2007） 主張新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)改“自愿原則”為強(qiáng)制原則。李珍（2008） 年在第三屆中國社會(huì)保障論壇明確指出“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展方向”。在實(shí)踐上，新型合作醫(yī)療制度發(fā)展中的一些實(shí)際問題源于對制度性質(zhì)的定位不準(zhǔn)確及“自愿參與的原則”，而在理論上我們需要深入細(xì)致的社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)的學(xué)理分析，且需要將制度的性質(zhì)與未來的公共管理體制的發(fā)展聯(lián)系起來考慮。

“自愿原則”不僅產(chǎn)生逆向選擇問題，還會(huì)由此引致制度技術(shù)層面設(shè)計(jì)的一些缺陷，并且進(jìn)而影響制度的公平與效率。本文通過學(xué)理分析來說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本質(zhì)上已經(jīng)是社會(huì)保險(xiǎn)制度，而不是“合作醫(yī)療”。“合作醫(yī)療”向社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展，不只是一個(gè)概念的變化，它是保險(xiǎn)制度的實(shí)至名歸。社會(huì)保險(xiǎn)的“強(qiáng)制性原則”不僅有利于克服目前“自愿原則”帶來的問題，并且從發(fā)展的眼光看“， 合作醫(yī)療”向社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展有利于制度與法律規(guī)范相一致，與未來的預(yù)算管理制度相一致，從而有利于制度的可持續(xù)發(fā)展。《社會(huì)保險(xiǎn)法》立法（草案） 已進(jìn)入第三審，用《社會(huì)保險(xiǎn)法》來調(diào)整“合作”性質(zhì)的組織顯然不妥；社會(huì)保障預(yù)算制度建立在即①“， 合作”組織性質(zhì)與社會(huì)保障預(yù)算的對象明顯不協(xié)調(diào)。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀評估。

在傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度消失后，農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏、農(nóng)民看病貴看病難在20 世紀(jì)末成為最嚴(yán)重的社會(huì)問題。2003 年底開始試點(diǎn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由于政府的財(cái)力支持和社會(huì)的廣泛認(rèn)同，各地創(chuàng)造了適應(yīng)本地情況的不同的籌資模式和補(bǔ)償模式，制度的覆蓋面迅速擴(kuò)大，參合率迅速提高。與此同時(shí)，衛(wèi)生資源配置城鄉(xiāng)不公平、農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的可及性堪憂的問題都有改善。

（一） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在各地的實(shí)踐。

1. 迅速提高的覆蓋面與參合率。

制度覆蓋面是指制度對區(qū)域的覆蓋，參合率則是覆蓋區(qū)域內(nèi)參加人口占農(nóng)業(yè)人口的比率。2003年9 月有304 個(gè)縣參加試點(diǎn)，參合率為74 %②。

2009 年6 月，覆蓋面擴(kuò)大到2716 個(gè)縣，即制度已經(jīng)覆蓋了整個(gè)農(nóng)村，參合率穩(wěn)定在90 %以上③。一項(xiàng)社會(huì)制度在短短幾年中就覆蓋了近9 億農(nóng)民，這在中國所有相關(guān)的社會(huì)制度中是非常少見的。

2. 迅速提高的人均籌資水平。

2003 年參保農(nóng)民人均籌資水平為30 元保費(fèi)，試點(diǎn)兩年后提高到50 元，2008 年增長為100 元。

2010 年，全國新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)要提高到每人每年150 元④。新農(nóng)合籌資水平雖然起點(diǎn)低，但發(fā)展速度非常快。

3. 多樣化的籌資模式。

各地籌資模式在遵循“三方出資”的原則下，組合出適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展的籌資模式，大體包括三種： （1） 中西部和東北地區(qū)。地方財(cái)政和農(nóng)民負(fù)擔(dān)能力較弱，中央財(cái)政通過轉(zhuǎn)移支付給予補(bǔ)貼，人均籌資水平較低。（2） 東部較高水平的制度。中央財(cái)政給予較少或不給予轉(zhuǎn)移支付，資金來源包括中央到村集體多級政府、個(gè)人繳費(fèi)，地方政府出資占較大比例。（3） 人均收入水平較高、城鎮(zhèn)化率高的地區(qū)。資金來源于地方政府和個(gè)人繳費(fèi)，政府和個(gè)人出資相當(dāng)，人均籌資水平較高。總體來說，到目前為止，政府、集體出資占多半，個(gè)人出資是小部分。

4. 多樣化的補(bǔ)償方式。

與籌資水平多樣化一致的是各地的補(bǔ)償方式也不同。根據(jù)保障范圍和補(bǔ)償對象，實(shí)踐中主要做法有兩種： （1） 保大（病） 為主，兼顧保小（病） ，主要對住院費(fèi)用和大額門診費(fèi)用給予補(bǔ)償，兼顧補(bǔ)償小額門診。中西部地區(qū)實(shí)施這種做法較為普遍。（2）保大（病） 不保小（病） ，只補(bǔ)住院或住院和大額門診費(fèi)用，不補(bǔ)門診。在江蘇、福建、天津等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)較多。

（二） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成效的初步評估。

新型合作醫(yī)療制度實(shí)施才6 年，全面評價(jià)其成效還為時(shí)過早，盡管如此，仍然無妨我們對現(xiàn)有成果進(jìn)行一次總結(jié)。

1. 農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度機(jī)制初步建立。

短短幾年，農(nóng)村已建立起“廣覆蓋、低水平”、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并建立了組織體系，制訂了實(shí)施方案和規(guī)章制度，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制初步形成。具體表現(xiàn)為：組織體系初步形成，各級政府負(fù)責(zé)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制；相對完善的籌資機(jī)制形成，明確多方籌資機(jī)制和政府補(bǔ)助機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)，并建立了國庫集中支付制度；包括資金管理、監(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)管理在內(nèi)的管理體系形成。

2. 農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的可及性提高。

中國衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題之一是農(nóng)民受限于經(jīng)濟(jì)支付能力，對醫(yī)療服務(wù)的可及性差。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，使這一問題有明顯緩解。

2006 年試點(diǎn)評估顯示，與未開展合作醫(yī)療的地區(qū)相比，農(nóng)民兩周門診就診率提高了813 % ，住院率提高了5217 %。⑤2004 年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率為3712 % ，2008 年增長為5518 %⑥。此外，制度的開展帶動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，為農(nóng)民獲得及時(shí)有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造了條件。雖然保障水平仍然很低，但由于政府財(cái)政支持力度較大，保障水平提高的速度還是很快的。2004 年人均補(bǔ)償金額為35 元，2006 年為57 元，2008 年已經(jīng)增長為113元。從補(bǔ)償程度看，從2009 年下半年起，新農(nóng)合報(bào)銷最高限額達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6 倍以上，50 %的地區(qū)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5 個(gè)百分點(diǎn)。

3. 醫(yī)療服務(wù)供給衛(wèi)生資源向農(nóng)村流動(dòng)。

新型合作醫(yī)療制度的發(fā)展，促使衛(wèi)生資源向農(nóng)村流動(dòng)，改善了衛(wèi)生資源配置高度不公平的問題。

各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償制度都有鼓勵(lì)農(nóng)民在本地、在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的傾向，帶動(dòng)了縣級及縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。全國參合農(nóng)民住院就診流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人次明顯增加，增加了這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用收入，為其發(fā)展提供了經(jīng)濟(jì)條件，這對改善農(nóng)民“看病難”的問題起了一定的作用。2004 年，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)0177 張，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員1102人，2008 年分別增加到0196 張、1122 人⑦。

（三）“自愿原則”引起的問題新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度取得成就有目共睹，但其制度本身以及發(fā)展的過程仍然存在一些問題，本文只討論與自愿原則相關(guān)的一些問題。

1.“自愿原則”的由來。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行“自愿原則”，是試點(diǎn)之初公共政策實(shí)施之初可利用的有限公共資源、面臨的政治壓力等多重因素的結(jié)果，有其合理性。

90 年代重建合作醫(yī)療的失敗降低了政府公信力。政府政策形象是公共政策需要的公共資源，90年代政府曾經(jīng)嘗試“重建”和“試點(diǎn)”合作醫(yī)療，但均遭失敗；制度覆蓋率較低，一旦生病，風(fēng)險(xiǎn)完全由農(nóng)民個(gè)人承擔(dān)。農(nóng)民對政府的不信任感加強(qiáng)，強(qiáng)制實(shí)施會(huì)引起農(nóng)民的不滿。

稅費(fèi)改革背景下，強(qiáng)制參與和收費(fèi)可能面臨政治壓力。21 世紀(jì)初，三農(nóng)問題的核心是農(nóng)民稅費(fèi)過重。國務(wù)院決定在2003 年全面推進(jìn)減輕農(nóng)民稅費(fèi)的改革。在這種政策環(huán)境下，強(qiáng)制農(nóng)民參加合作醫(yī)療可能引起農(nóng)民的誤解，而自愿參加則較容易被接受。雖然政策制定者明白“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)”，但這一思想并沒有體現(xiàn)在制度設(shè)計(jì)中。

2.“自愿原則”的學(xué)理分析。

自愿原則下，部分農(nóng)民將從保障的網(wǎng)絡(luò)上漏掉。一類是“逆向選擇”的人，一類是無力支付保險(xiǎn)費(fèi)的人。由于對疾病風(fēng)險(xiǎn)的短視，部分農(nóng)民的逆向選擇不可避免。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特征之一是以大額醫(yī)療費(fèi)用為保險(xiǎn)標(biāo)的，通常是“保住院”

費(fèi)用。住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的幾率較小，健康狀況良好的人傾向不參加農(nóng)村合作醫(yī)療制度，健康狀況不好的人參合積極性高。前一種情況會(huì)導(dǎo)致部分人沒有保障，而后一種情況則會(huì)導(dǎo)致制度運(yùn)行的收支狀況惡化。而無力支付保費(fèi)的人，不只是保障制度的漏網(wǎng)之魚，還會(huì)產(chǎn)生新的不公平：即因?yàn)闊o力支付保費(fèi)而得不到各級政府的補(bǔ)貼。

3. 自愿原則導(dǎo)致的問題。

（1） 公共政策目標(biāo)定位模糊，在社會(huì)公平與個(gè)人效率之間搖擺。新農(nóng)合“以大病統(tǒng)籌為主”，設(shè)計(jì)之初定位于解決農(nóng)村“因病致貧、因病返貧”的公共問題，增強(qiáng)農(nóng)民抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。解決“三農(nóng)問題”、改善城鄉(xiāng)不均衡發(fā)展問題、促進(jìn)社會(huì)整合等需求，更要求作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度支柱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要目標(biāo)應(yīng)該是使更多農(nóng)民獲得醫(yī)療保障，并 通過再分配的制度設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)參保成員之間風(fēng)險(xiǎn)分散功能，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。然而地方政府在政策執(zhí)行過程中，普遍規(guī)定了最低限度的參合率，以參合率作為考察政績的指標(biāo)，提高參合率也能夠得到更多上級財(cái)政補(bǔ)貼。所以政府行為以提高參合率為主要目標(biāo)，傾向于強(qiáng)調(diào)個(gè)人效率。

（2） 自愿原則導(dǎo)致制度設(shè)計(jì)缺陷，降低了制度的效率和公平性。為減少逆向選擇，提高參合率，各地在制度設(shè)計(jì)之初，強(qiáng)調(diào)以家庭為單位參合，將外出務(wù)工精壯勞動(dòng)力“捆綁”進(jìn)新農(nóng)合；建立家庭賬戶，將農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入該賬戶；在補(bǔ)償模式上，“保大病又保小病”，以提高農(nóng)民參合的積極性。經(jīng)濟(jì)越不發(fā)達(dá)的地區(qū)，家庭醫(yī)療賬戶制度和“保大病又保小病”的模式越普遍。

“家庭賬戶”制度會(huì)引起兩個(gè)問題，一是減少了統(tǒng)籌基金的規(guī)模，弱化了制度共濟(jì)功能，降低了“保大病”的能力；二是家庭賬戶提高了資金管理成本，部分測定資金降低了保費(fèi)的使用效率。

“保小病”和“人人受益”使制度陷入混亂。“以大病統(tǒng)籌為主”本身是利用大數(shù)法則，在眾多人口中分散某些人所發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。“保小病”包含的預(yù)防保健和常見病治療大多屬于公共衛(wèi)生服務(wù)的領(lǐng)域，與“保大病”是不同層次的需求，在保險(xiǎn)機(jī)制下倡導(dǎo)“保小病”和“人人受益”使制度運(yùn)行出現(xiàn)無序、缺乏針對性的狀態(tài)。

外出務(wù)工人員“捆綁”在制度內(nèi)給被保人帶來不便，增加了制度管理難度和成本。一些勞務(wù)輸出大省為解決農(nóng)民工看病難問題在外地設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院，又進(jìn)而產(chǎn)生農(nóng)民工之間的不公平、實(shí)際操作困難、代價(jià)昂貴的行政成本問題，陷入了制度投入與產(chǎn)出嚴(yán)重不成比例的怪圈。2010 年初，相關(guān)部門頒布的關(guān)于流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法對一問題應(yīng)該可以起改善的作用⑨。

自愿原則下，對農(nóng)民征收保費(fèi)的高昂成本，也降低了制度的效率。

這一系列強(qiáng)調(diào)個(gè)人效率的措施的結(jié)果是，大量行政成本與合作醫(yī)療基金有限性約束并存，弱化制度保障作用，進(jìn)而影響農(nóng)民參合積極性，政府又面臨制度目標(biāo)、社會(huì)公平與個(gè)人效率之間的選擇。這些問題形成一個(gè)惡性循環(huán)的鏈條。[免費(fèi)論文下載中心 tougaozixun.com]

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)思考。

人們認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度繼承了傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的名稱，因?yàn)橛辛苏耐度攵谝?“新型”二字。事實(shí)上，新型合作醫(yī)療制度從本質(zhì)上來說，它已經(jīng)完全不同于傳統(tǒng)的合作醫(yī)療組織，它既不是“合作”性質(zhì)的組織，也不是“醫(yī)療”制度，它已經(jīng)是具有“社會(huì)”性質(zhì)的“保險(xiǎn)”制度，不是我們在“合作醫(yī)療”前面加上“新型”兩個(gè)字就能準(zhǔn)確表達(dá)與傳統(tǒng)合作醫(yī)療的區(qū)別的。

（一） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本質(zhì)上已經(jīng)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府強(qiáng)制征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保人相關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故并引起經(jīng)濟(jì)損失時(shí)給以補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。新型合作醫(yī)療制度除了“自愿原則”外，它本質(zhì)上已經(jīng)是社會(huì)保險(xiǎn)制度，而不是成員間互助的“合作醫(yī)療”組織。

1. 新農(nóng)合基于大數(shù)法則提供保險(xiǎn)機(jī)制。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療雖然沿襲了傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的名稱，但是基本功能已經(jīng)發(fā)生變化，它是醫(yī)療費(fèi)用損失的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，是保險(xiǎn)制度，與“合作醫(yī)療”的內(nèi)涵不再相符。

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療是以生產(chǎn)大隊(duì)為基礎(chǔ)的小規(guī)模的成員間的共濟(jì)組織，這一組織的性質(zhì)是合作社性質(zhì)的，它的資金來源于農(nóng)民和農(nóng)民所在的集體組織，它以低收費(fèi)向農(nóng)民提供低水平醫(yī)療服務(wù)和（或） 藥品，基本功能包括：主要提供以“赤腳醫(yī)生”

和“低成本、低費(fèi)用”為特征的醫(yī)療服務(wù)；承擔(dān)部分公共衛(wèi)生領(lǐng)域的職責(zé)；后補(bǔ)償機(jī)制功能，當(dāng)個(gè)體遭受較大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)通過集體出資予以救濟(jì)。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療真正體現(xiàn)了互助組織的特征，是農(nóng)民之間互助互惠的，提供醫(yī)療服務(wù)的組織。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療則以縣市為統(tǒng)籌單位（風(fēng)險(xiǎn)分散單位） ，以大數(shù)法則為基礎(chǔ)，融入了風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，以“大病統(tǒng)籌”為主，對農(nóng)民因疾病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用損失進(jìn)行補(bǔ)償，是典型的醫(yī)療費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，是保險(xiǎn)機(jī)制。在傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療中占主導(dǎo)的“提供醫(yī)療服務(wù)”的功能弱化，新農(nóng)合的功能是分散風(fēng)險(xiǎn)、提供醫(yī)療保險(xiǎn)而不是醫(yī)療服務(wù)，它是使農(nóng)民通過保險(xiǎn)機(jī)制獲得醫(yī)療服務(wù)。

2. 新農(nóng)合具有再分配性質(zhì)。

社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)特征不是它的強(qiáng)制性而是它的再分配性質(zhì)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)具有社會(huì)保險(xiǎn)的再分配性質(zhì)。體現(xiàn)在如下方面：一是各級政府財(cái)政資金是新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的主要來源，地方財(cái)政是辦公經(jīng)費(fèi)的唯一來源，一般財(cái)政支出最具再分配性質(zhì)。目前，在低收入地區(qū)，各級財(cái)政的補(bǔ)貼是農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的三分之二以上，高收入地區(qū)各級政府的補(bǔ)貼更高，如北京市新農(nóng)合資金來源中各級政府的補(bǔ)貼占總收入的近90 %。二是中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付明顯地向中西部的傾斜，具有明顯的地區(qū)間的再分配作用。三是在統(tǒng)籌單位內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)一的費(fèi)率和同等的保障水平，實(shí)現(xiàn)了在“社會(huì)范圍內(nèi)”不同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的人口中分散風(fēng)險(xiǎn)。

早期中國農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度則不同，它是集體和個(gè)人出資建立的成員間互惠的“經(jīng)濟(jì)合作組織”，不涉及政府的責(zé)任，也不是在社會(huì)的范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)。新農(nóng)合與商業(yè)保險(xiǎn)也不同，商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行差別費(fèi)率，不同人群適用不同的費(fèi)率，在同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的人群中分散風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)的分配與貧富無關(guān)。

3. 政府在社會(huì)保險(xiǎn)中的責(zé)任主體地位體現(xiàn)。

政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的責(zé)任主體地位表明新制度已經(jīng)不是傳統(tǒng)的合作組織。首先，政府通過制定行政規(guī)章提供了新農(nóng)合制度的框架，其次，政府在統(tǒng)一框架下規(guī)劃、組織和實(shí)施制度，基金的籌集、支出和管理由政府統(tǒng)一進(jìn)行，部分物質(zhì)保障責(zé)任也由政府承擔(dān)。而1979 年《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案） 》中規(guī)定傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療為“集體福利事業(yè)”，舉辦形式、管理機(jī)構(gòu)、基金籌集和使用管理制度，都在集體討論基礎(chǔ)上決定，國家僅起到積極支持、給予經(jīng)濟(jì)困難的社隊(duì)支持、必要時(shí)進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)和檢查的作用。

2010 年初正在討論中的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》將明確規(guī)定“新型農(nóng)村合作醫(yī)療是國家基本醫(yī)療保障制度”，這就將2003 年規(guī)定的政府引導(dǎo)、支持的責(zé)任提高到政府是責(zé)任主體的地位，相信該條例會(huì)進(jìn)一步規(guī)定政府的支出納入預(yù)算管理。政府的出資人地位將進(jìn)一步加強(qiáng)。

（二） 建成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性。

由于政府的強(qiáng)力推動(dòng)，無論從覆蓋的人群還是從保障水平和管理水平看，新農(nóng)合的發(fā)展非常迅速，我們現(xiàn)在要討論的是如何使農(nóng)民有這項(xiàng)“國家基本保障制度”健康發(fā)展，是繼續(xù)沿用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”還是轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)。本文認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度更為有利。

1. 人人有保障的目標(biāo)要求將新農(nóng)合建成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2007 年中共十七大進(jìn)一步明確“實(shí)現(xiàn)建設(shè)小康社會(huì)奮斗目標(biāo)的新要求：人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，同時(shí)到2020 年實(shí)現(xiàn)人人有社會(huì)保障。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，使已經(jīng)具備社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的新型合作醫(yī)療制度發(fā)展為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是社會(huì)發(fā)展的要求。

從目前的情況看，由于政府在財(cái)力上的大力支持，提前“實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”是沒有問題的。但是只要新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是自愿原則就會(huì)有一部分不會(huì)參加，其中就會(huì)有人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而無法接受基本的醫(yī)療服務(wù)，正如前面我們已經(jīng)討論過的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自愿原則不能支持“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”和“人人有社會(huì)保障”的目標(biāo)，必須改自愿參加原則為強(qiáng)制參加原則，變“合作醫(yī)療”性質(zhì)為社會(huì)保險(xiǎn)制度。

2. 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有利于提高醫(yī)療保障制度的公平性和效率。

從制度設(shè)計(jì)看，在“自愿原則”下，為吸引農(nóng)民參加而設(shè)計(jì)了家庭賬戶制度；為控制逆向選擇，在籌資非常有限的情況下，設(shè)計(jì)“保大又保小”的制度，所有這些既損害了公平又降低了制度提供“大病統(tǒng)籌”保障的效率。如果是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度，則可有效防止逆向選擇從而不必設(shè)計(jì)那些降低公平和效率的制度，在資源有限的情況下，增進(jìn)公平和效率。從制度運(yùn)行和管理看，在自愿原則下，政府耗費(fèi)大量的人力物力宣傳，對農(nóng)民繳費(fèi)的征收成本很高，是典型的行政效率損失。在強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)的情況下，這一問題可有明顯改善。這一觀點(diǎn)學(xué)界已有不少論述，本文不多論述。

3. 社會(huì)保險(xiǎn)定位能夠解決社會(huì)保險(xiǎn)立法與政策的沖突。

1994 年初《， 社會(huì)保險(xiǎn)法》就被全國人大列入當(dāng)屆人大必須制定的115 部法律規(guī)劃中，列位第39 號，卻一直處于千呼萬喚出不來的局面。歷經(jīng)13 年醞釀，2007 年12 月13 日《， 社會(huì)保險(xiǎn)法》（草案） 終于提請全國人大常委會(huì)會(huì)議首次審議，時(shí)隔一年后又提交全國人大常委會(huì)二審，前后兩個(gè)草案都在第三章“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”中提出“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合”，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入適用范圍。新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生的法律關(guān)系成為法律的調(diào)整對象，與“農(nóng)民互濟(jì)共濟(jì)制度”的定位產(chǎn)生嚴(yán)重沖突。如果依照政策定位，新農(nóng)合應(yīng)該依據(jù)關(guān)于農(nóng)民互助組織的法律法規(guī)實(shí)施。

將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度定位于社會(huì)保險(xiǎn)，能夠解決這一沖突，也利于規(guī)范制度管理與運(yùn)行，增強(qiáng)制度的約束力，對制度運(yùn)行中存在的騙保欺詐等違法行為更具有法律威懾力。

4. 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有利于制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性。

從政府出資的角度看，社會(huì)保險(xiǎn)有利于將政府的責(zé)任通過預(yù)算管理制度化，以保證制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性。建成農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有利于將該制度納入我國社會(huì)保障預(yù)算管理，并隨著中國復(fù)式預(yù)算改革走向規(guī)范化運(yùn)行。從個(gè)人繳費(fèi)角度看，目前的籌資方式以村干部入戶征收為主，也不是長效的籌資機(jī)制。在強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度下，則農(nóng)民個(gè)人負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)，在此條件下能更好地探索合理、簡便的農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制。

（三） 新農(nóng)合向社會(huì)醫(yī)療保障轉(zhuǎn)變的條件已經(jīng)成熟。

1. 社會(huì)價(jià)值取向和政府政策目標(biāo)。

近些年，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任已經(jīng)達(dá)成廣泛的共識。社會(huì)的價(jià)值取向和政府的政策目標(biāo)高度吻合，那就是人人有保障、人人享受基本的醫(yī)療服務(wù)；“促進(jìn)社會(huì)公平，建立和諧社會(huì)”。這是建成強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任、強(qiáng)調(diào)公平性的社會(huì)保險(xiǎn)的良好政治土壤。

2. 農(nóng)民對該制度的支持。

傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度消失后，上世紀(jì)90 年代一些地區(qū)試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度，但效果不理想，所以，新農(nóng)合試點(diǎn)之初，政府多少抱有試試看的心態(tài)。

實(shí)踐的結(jié)果證明，由于政府承擔(dān)了大分部的資金責(zé)任，該制度深受歡迎。制度向前發(fā)展，改自愿原則為強(qiáng)制原則水到渠成。

3. 農(nóng)民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)能力增強(qiáng)。

農(nóng)民繳納個(gè)人出資部分的能力增強(qiáng)，表現(xiàn)在：

（1） 農(nóng)村稅費(fèi)改革和政府對農(nóng)民教育的投入增長，使農(nóng)民的負(fù)擔(dān)大大減輕。并且社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用具有返還性質(zhì)，與行政性收費(fèi)存在區(qū)別，體現(xiàn)農(nóng)民對于自身健康的責(zé)任和社會(huì)互助，并不是增加的不合理負(fù)擔(dān)。（2） 隨著經(jīng)濟(jì)的增長，農(nóng)民人均純收入逐年增長，增長速度加快。

4. 制度準(zhǔn)備比較充分。

從制度運(yùn)行機(jī)制看，新農(nóng)合已經(jīng)是一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度了。制度確立了多方籌資原則，各地依據(jù)實(shí)際制定了籌資標(biāo)準(zhǔn)和比例；確立了以大病統(tǒng)籌為主的保障重點(diǎn)；各地在以收定支，收支平衡，量入為出，保障適度的原則下，制定了補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并探索了報(bào)銷方式；基金管理和監(jiān)督制度形成，實(shí)現(xiàn)收支分離，管賬分開，封閉運(yùn)行，定期監(jiān)督、公開基金收支、使用情況。這些為新農(nóng)合向社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變提供了很好的制度基礎(chǔ)。

四、完善農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步思考。

改變自愿參加原則為強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，在短期內(nèi)有必要調(diào)整一些相關(guān)政策，進(jìn)一步完善保險(xiǎn)制度，提高制度的公平性和效率。

1. 變“自愿”為“強(qiáng)制”，取消家庭賬戶。

歸根結(jié)底“， 逆向選擇”是醫(yī)療保險(xiǎn)市場失靈的表現(xiàn)，需要政府的干預(yù)，政府不能害怕承擔(dān)亂干預(yù)的指責(zé)。政府在這一領(lǐng)域最有效的干預(yù)手段是建立具有強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，在社會(huì)范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)具備了社會(huì)保險(xiǎn)制度本質(zhì)特征，解除制度設(shè)計(jì)缺陷的根本在于將參與原則由“自愿”改為“強(qiáng)制”，明確政府的管理、財(cái)政投入責(zé)任。

家庭賬戶的設(shè)計(jì)主要是防止逆向選擇的，在強(qiáng)制原則下不存在逆向選擇問題。應(yīng)該取消家庭賬戶，充實(shí)大病統(tǒng)籌基金，從而提高大病的保障水平，提高資金的利用效率。

2. 統(tǒng)一“大病統(tǒng)籌”的保障目標(biāo)。

保險(xiǎn)的作用是防止較大的醫(yī)療支出降低了居民對醫(yī)療服務(wù)的可及性以及醫(yī)療費(fèi)用引起家庭的返貧、致貧。2003 年制度定位“以大病統(tǒng)籌為主”

是比較準(zhǔn)確的，符合保險(xiǎn)制度原理，在籌資水平有限的情況下，制度完成“大病統(tǒng)籌”的目標(biāo)是合理的。實(shí)踐中，一些地區(qū)期望人均50 到100 元的保費(fèi)，建統(tǒng)籌基金又建家庭賬戶，保大病又保小病，保住院又保門診，補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用還要預(yù)防疾病的發(fā)生，這種期望是不切合實(shí)際的，資金的分散使用達(dá)不到分散風(fēng)險(xiǎn)的效果。即便保費(fèi)在2010 年上漲到人均150 元也是做不到包治百病的。我們不能指望一項(xiàng)制度解決所有人的所有的問題，一項(xiàng)制度只能解決絕大多數(shù)人的一般問題，特殊的人群、特殊的問題只能靠其他的制度來解決。

3. 建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度對接的機(jī)制。

現(xiàn)階段，不同的制度應(yīng)該有不同的定位。我們可以考慮農(nóng)村醫(yī)療救助制度幫助貧困人口看“小病”；社會(huì)保險(xiǎn)“保大病”（大病的定義有待進(jìn)一步的研究） ;農(nóng)村公共衛(wèi)生完成疾病預(yù)防。

全國已普遍建立了農(nóng)村醫(yī)療救助制度，一些地區(qū)探索了醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合對接的方法，值得借鑒、發(fā)展和推廣。農(nóng)村醫(yī)療救助資金用于為貧困人口繳納保費(fèi)、支付起負(fù)線下和共同保險(xiǎn)部分的自負(fù)額等等，確保貧困人口能參保，并有能力消費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)，比較好的改善了早期貧困人口因無力參合而不能享受政府補(bǔ)貼的反再分配問題，或參合后因無力支付自負(fù)額而無法享受制度的補(bǔ)償?shù)膯栴}。

4. 建立籌資水平增長機(jī)制，逐步提高制度保障水平。

在發(fā)展農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下，建立穩(wěn)定的、與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療費(fèi)用自然增長水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制，增強(qiáng)制度防范疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

第一，提高政府財(cái)政補(bǔ)助，加大對貧困縣以及貧困地市的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，以緩解貧困市、縣的財(cái)政壓力。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，加大地方政府的籌資額度。2010 年初正在醞釀中的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》擬將政府的出資比例寫成條款，成為明確的、硬性的制度，一旦該條例通過，制度的財(cái)力將獲得保障。

第二，建立農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)增長機(jī)制，按照農(nóng)民上年度人均收入的一定百分比繳費(fèi)，有些高收入地區(qū)早些年已經(jīng)這樣做了，效果顯著。2009 年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療已將住院報(bào)銷的最高限額提高到當(dāng)?shù)厥杖氲? 倍。保障水平的提高，僅靠政府的投入增加是不夠的。農(nóng)民的保費(fèi)負(fù)擔(dān)也應(yīng)相應(yīng)增加。

否則，提高保障水平的政策會(huì)成為空談。

第三，中央和地方重新分配財(cái)權(quán)和事權(quán)是緊急的議程。分稅制改革后農(nóng)村社會(huì)救助、新農(nóng)合等新發(fā)生的權(quán)事加重了地方財(cái)政的負(fù)擔(dān)，尤其是對于貧困地區(qū)。財(cái)權(quán)與事權(quán)不匹配嚴(yán)重制約了地方財(cái)政供給公共品的能力，重新分配財(cái)權(quán)和事權(quán)已提上議事日程。[免費(fèi)論文下載中心]

注釋：

①按政府工作計(jì)劃，2009 年3 月本應(yīng)討論建立社會(huì)保障預(yù)算制度，因政府全力應(yīng)對金融危機(jī)而推遲。

②吳儀：《扎扎實(shí)實(shí)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作》，新華網(wǎng)，http :/ / www. sn. xinhuanet . com/ 2004202/ 29/content_1699779. htm ，2004 年2 月20 日。

③資料來源：根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會(huì)議辦公室《新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作信息》（2009 年第8 期，總第52 期） 整理。

④衛(wèi)生部《： 關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2009 ]68 號。

⑤杜樂勛、張文鳴主編：《中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告》，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2007 年。

⑥⑦衛(wèi)生部《： 中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2004年年報(bào)，2008 年年報(bào)。

⑧農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)進(jìn)步，但可能引起的問題是身體健康水平較高的人群（好風(fēng)險(xiǎn)， goodrisk） 流出，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保對象相對來說風(fēng)險(xiǎn)較高（bad risk） ，這是主管新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的機(jī)構(gòu)擔(dān)心的問題。