【關鍵詞】 器官移植

器官移植是人類關于自身科學的偉大成果之一。經(jīng)歷了幻想階段、動物實驗階段、臨床應用階段后進入現(xiàn)代器官移植時期。目前，我國的器官移植水平還和國外有較大的差距。腦死亡標準的確立將會有數(shù)以萬計的病人能得到有效的器官移植治療而獲得新生。知情同意是器官移植的首要倫理問題?；铙w供體、尸體供體、胎兒供體、異種器官供體、克隆器官供體、人工器官、干細胞移植是供體的主要來源。受體選擇在倫理學方面應遵循：效用、公平、對患者忠誠的原則。倫理學等社會科學的進步將促進器官移植事業(yè)的發(fā)展。

1 器官移植概述

1.1 器官移植的起源 器官移植是人類關于自身科學的偉大成果之一。早在我國的戰(zhàn)國時代列御寇所著的《列子》中就有扁鵲為扈，趙兩人施以毒酒使之失去知覺三天，開胸互換心臟，兩人均愈的記載。1987年美國華盛頓召開的國際環(huán)孢素學術會議以扁鵲像為會徽，以紀念這位神醫(yī)［1］。而1495年的歐洲，Alonso desedano所畫的油畫中就描述了St. Cosmas和St. Damian兩位醫(yī)圣為病人移植肢體的故事［2］。而這些都應歸為器官移植的幻想階段。

1.2 器官移植的發(fā)展 人類器官移植經(jīng)歷了大約一百多年的動物實驗階段后，開始應用于人類自身，相應的進入了臨床應用階段。1954年美國波士頓的Murray第一次實行同卵雙生間的腎移植成功并長期存活，這是移植醫(yī)學史上首次獲得有功能長期存活的病例。隨著免疫學的發(fā)展，人們對器官移植的認識愈來愈深入。1958年Dausset發(fā)現(xiàn)了第一個白細胞抗原后，1959年Murray和法國的Hamburger各自為異卵雙生同胞實施了腎移植，受者以接受全身X線照射為免疫抑制，使腎移植有功能長期存活。1962年Murray改用硫唑嘌呤為免疫抑制藥物，進行尸體腎同種異體移植成功。這三次不同類型的腎移植獲得成功，標志著現(xiàn)代器官移植時期的開展。其后具有代表性的事件有：1960年Woodruff的全脾移植；1963年Hardy的肺移植；1963年Starzl 的原位肝移植；1964年Hardy的異種（猩猩）心臟原位移植；1964年Detterling的小腸移植；1966年Kelly的胰移植；1966年Lillehei的胰腎聯(lián)合移植；1967年Barnard的同種心臟原位移植；1980年Lacy、Kotianavsky的胰島移植；1981年Reitz的心肺聯(lián)合移植；1983年Williams、Starzl的腹部多器官的移植等［3］。

1.3 國內(nèi)、外器官移植工作的比較 我國的器官移植開展較晚， 至少比國外晚了10年。夏求明、 李君權等人曾將國內(nèi)外器官移植情況列表比較［4］，見表1、表2。盡管中國器官移植近年來有了很大的進步(如在胚胎器官移植、細胞與組織移植、脾臟移植領域處于國際領先水平) 。但是， 國際上衡量一個國家器官移植水平仍以大器官即心、肝、肺、胰等移植的成績?yōu)闃藴?。從表中我們也不難發(fā)現(xiàn)我國的器官移植水平還和國外有較大的差距。表1 國內(nèi)外首例器官移植年度表2 國內(nèi)外移植器官最長存活時間

2 器官移植的倫理學問題

在“Three Tales of Wonder”中曾講述這樣一個故事:國王Khufu召見巫師Djedi， 讓他當眾表演接頭術。Djedi成功地用魔力將砍下了頭的鵝、長腿鳥、牛的頭接好。國王Khufu仍不甘心， 差人將一名犯人押上大堂， 準備再讓Djedi表演時， Djedi嚇得驚慌失色，高聲喊道: 我的陛下， 絕不能對人類做這樣的事情?。?］! 這也許是對器官移植涉及倫理學問題最早的描述。

2.1 器官移植涉及的腦死亡問題 完成第一例心臟移植手術Sapporo醫(yī)科大學的Wada教授在倫理學上幾乎導致了一場軒然大波。手術剛完成時，Wada教授被尊為民族英雄，可不久就有人指控Wada犯有殺人罪。最后，公訴人因為拿不出客觀證據(jù)而撤訴。但同時他要求供體的死亡必須被診斷為不可逆性心肺功能的停止。從這一點考慮， Wada教授的行為可能就是謀殺。而當時的新聞調(diào)查也報道了Wada教授可能毀掉了一些證據(jù)。此事件后， 人們對醫(yī)生的信任度大大下降， 由此而引發(fā)的關于腦死亡的病人是不是真正意義死亡的討論更是綿延不休［5］。

目前，世界各國大多以枕骨大孔以上的全腦死亡作為腦死亡的標準。腦干反射消失是臨床判斷腦死亡的關鍵，其指標是：(1)自主呼吸停止，需要不停地進行人工呼吸；(2)不可逆性深昏迷，無自主性肌肉活動；對外界刺激毫無反應，但脊髓反射可以存在；(3)腦干反射，包括瞳孔對光反射、角膜反射、垂直性眼球運動等均消失；(4)腦電圖呈平直線。這種狀態(tài)經(jīng)過12h反復檢查都相同，就可以診斷為腦死亡［6］。美國1068年通過了腦死亡哈佛標準。 日本于1997年出臺了有關器官移植的法規(guī)， 該法規(guī)嚴格規(guī)定了腦死亡的診斷程序和標準，允許醫(yī)生可以將腦死亡病人的心臟等器官摘除用于移植［5］。

我國的臺灣、澳門、香港地區(qū)也已經(jīng)實行了腦死亡法。但是，我國目前還沒有確立腦死亡標準及器官移植法，中國社科院哲學所倫理學專家邱仁宗說：我國器官移植的供體與受體數(shù)目差距懸殊，往往迫使面對緊急情況的醫(yī)生非要一個個勸說請求死者家屬不可。結果，醫(yī)生要么無可奈何，要么采取下策。如果腦死亡標準在我國得以通過的話，那么不僅我國的臨床器官移植外科會得到飛速發(fā)展，而且將會有數(shù)以萬計的病人能得到有效的器官移植治療而獲得新生［7］。

2.2 知情同意是器官移植的首要倫理問題 除了烈性傳染病和某些精神病以外，所有的醫(yī)療活動都需要建立在受術者知情自愿的基礎之上，這也是現(xiàn)代醫(yī)學倫理學的一個重要實踐原則，活體器官移植也一定要遵循這一法則［8］。知情同意對于供體而言，就是強調(diào)自愿捐獻，從尸體上摘除器官和組織，一定要有生前自愿捐獻的書面或口頭遺囑；對于活體捐獻者，知情同意更是不言而喻。但目前一般來源于受者的配偶，有血緣關系的親屬或自愿獻出器官的健康者［9］。

Paul D. Simmons也曾就知情同意問題發(fā)表過言論。他說：從倫理學角度講，沒有拒絕并不代表真正意義上的同意。而這個問題的關鍵點在于是否所有的人都被充分告知了可以行使否決權？是否所有的人都明了不使用否決權會導致什么樣的后果？如果回答是非?？隙ǖ摹笆恰保敲淳筒粫艿降赖律系淖l責了。而實際情況卻并非如此。很多移植中心或部門在知情同意方面提供的信息和教育是遠遠不足的。而提供這些信息和教育其實和組織活動來宣傳倡導器官捐獻是同等的重要［10］。我國政府自20世紀60年代以來也積極提倡公民自愿捐獻人體組織器官，鄧小平等一批黨和國家領導人自愿捐獻角膜等器官組織，為我們樹立了典范。美國于1968年就制定了《統(tǒng)一組織捐獻法》，體現(xiàn)了自愿捐獻的倫理原則，同時還設立了捐獻信貸制度，這種制度既擴大供體器官來源，又符合自愿捐獻的倫理原則。隨著我國社會的進步和人們觀念的更新，將會有更多的人接受器官捐贈的［11］。

2.3 器官移植供體采集、受體選擇的倫理問題 目前器官移植供體的來源主要有以下幾種：(1)活體供者。在倫理學上存在的問題主要有：對于一個健康的個體有可能造成死亡或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的合理性；常存在成人器官移植給兒童，或者高齡供體的器官移植給中青年患者，這些移植器官的遠期功能能否滿足患者的需要是當今醫(yī)學家尚無法回答的問題；受體家庭對于供體實行經(jīng)濟補償及合理性問題［1］。對不同的國家，不同領域的專家對這些問題的看法分歧頗大，有待于進一步的探討；(2)尸體供者。主要有四種類型：自愿捐獻、法定捐獻、有償捐獻、需要決定。首先要改變公眾思想觀念和文化習俗；其次是科學地確定死亡時間，也就是前文提到的關于腦死亡的問題。這些都和科學的發(fā)展和社會進步密不可分。只有科學、社會得以長足的進步，人們才更可能接受腦死亡，接受器官捐贈；（3）胎兒供體。此問題倫理學爭論的焦點在于：淘汰性胎兒在生物學上是否具有潛在的發(fā)展為人的可能性。而從人道主義的角度來考慮，此種選擇從動機和效果上都對患者群有利，符合推定同意的原則［3］。隨著免疫學及纖維外科學進展，供體采集途徑還有異種器官供體、克隆器官供體、人工器官、干細胞移植。而這些采集方式從剛一問世，都無一例外的會在倫理學上引發(fā)長久而激烈的討論。

受體選擇受功利主義和人道主義思想的制約。在倫理學方面應遵循：(1)效用，即代價-收益，風險-收益的比較；(2)公平；(3)對患者的忠誠。

3 結語

世界上大約每年完成22000例心、肝、肺、腎、胰腺、小腸移植手術。然而長期影響器官移植工作發(fā)展的問題仍然是供體器官的嚴重缺乏。每16min就有1例患者需要得到器官移植的治療，而每天會有13人會在等待供體中死去。這種死于等待中的病人，一年中大約超過了4000人。我們的科技在進步，免疫抑制技術在發(fā)展，手術存活率在提高，可是器官供源問題依然困擾著我們［12］。裘法祖教授在專家論壇上曾提出器官移植是21世紀的外科，也希望我國的器官移植事業(yè)隨著倫理學等社會科學的發(fā)展帶給更多患者以福音。

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