泌尿系結(jié)石的臨床治療趨于微創(chuàng)

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泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病，在泌尿外科住院患者中排名第一。中國的發(fā)病率為1%~5%，南方的發(fā)病率為5%~10%，上尿結(jié)石的發(fā)病率高于下尿。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國泌尿系結(jié)石的臨床和基礎(chǔ)研究取得了很大的進(jìn)步，在這一領(lǐng)域得到了應(yīng)用和推廣，新的診斷技術(shù)和治療方法層出不窮。總體而言，泌尿系結(jié)石的臨床治療趨于微創(chuàng)。由于手術(shù)治療方法的改進(jìn)，微創(chuàng)治療可以成功地治療90%的上尿結(jié)石，而且?guī)缀鯖]有并發(fā)癥，因此開放手術(shù)的治療機(jī)會(huì)越來越少[1]。臨床上，直徑為≤0.5cm的上尿結(jié)石主要采用藥物排石治療。對(duì)于直徑>0.5cm的上尿結(jié)石，目前包括ESWL、輸尿管鏡檢查（URL）、PCNL、腹腔鏡切開術(shù)[2]。對(duì)于不同的上尿道結(jié)石患者，目前還沒有統(tǒng)一的治療方法。作者根據(jù)結(jié)石的大小、位置、停留時(shí)間、腎功能狀況、患者的意愿、設(shè)備狀況等因素，參考張國強(qiáng)等[3]方法，綜合確定治療方案。為了探索上尿道結(jié)石患者的最佳治療方法，對(duì)大量的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析，以下三種微創(chuàng)方法如下。

(ESWL)體外沖擊波碎石術(shù)

體外沖擊波碎石具有安全、有效、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。[4]：（1）患者在治療過程中基本上沒有疼痛，可以完成整個(gè)治療過程，無需麻醉或只需少量安定鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)患者的傷害很小，患者很容易忍受。（2）體外沖擊波碎石的并發(fā)癥較少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，成本低，更容易被患者接受。（3）體外沖擊波碎石具有廣泛的適應(yīng)性[4]，不僅適用于腎結(jié)石，也適用于輸尿管結(jié)石。各種成分的結(jié)石，如草酸鈣結(jié)石、磷酸鹽結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等，可用于體外沖擊波碎石。（4）體外沖擊波碎石術(shù)后，患者恢復(fù)速度快。術(shù)后只需預(yù)防感染，支持對(duì)癥治療，患者身體即可快速修復(fù)。然而，體外沖擊波碎石也有其自身的局限性[5]：（1）主要用于腎結(jié)石，輸尿管下部和上部結(jié)石的治療成功率低于輸尿管結(jié)石。(2)ESWL治療一般用于結(jié)石長徑2cm，成功率90%以上，明顯高于結(jié)石長徑2cm的患者[6]。因此，ESWL對(duì)于結(jié)石大、數(shù)量多的患者是不可取的。(3)ESWL作為一種治療方法，其療效受到許多方面的影響，如碎石機(jī)器因素、患者個(gè)體因素、操作者技術(shù)因素等。

1982年，體外沖擊波碎石機(jī)問世。1985年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石。作為一種有效、安全的治療設(shè)備，它在世界各地得到了迅速的應(yīng)用。對(duì)于直徑為1cm、1~2cm和>2cm腎結(jié)石的ESWL患者，結(jié)石的清潔率分別為79.9%、64.1%和53.7%。1cm近端和遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的率的中位數(shù)分別為85%和87%，>1cm的結(jié)石排出率為76%。ESWL是大多數(shù)輸尿管結(jié)石和小腎結(jié)石的首選治療方法，因?yàn)槠涓咝?、無侵入性和無需麻醉。ESWL是大多數(shù)輸尿管結(jié)石和小腎結(jié)石的首選治療方法[7]。外國學(xué)者建議將ESWL作為表面積為2cm2的腎下結(jié)石的首選治療方法。大量研究發(fā)現(xiàn)，ESWL適用于直徑為2cm的腎上盞、中盞、腎結(jié)石、1cm的輸尿管上部和中部。禁忌癥是孕婦無法糾正的出血性疾病。結(jié)石下方的尿路有梗阻、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、泌尿系活動(dòng)性結(jié)核等高?；颊?、輸尿管下段、腎下盞（特別是表面積>2cm2）、鹿角形、腎盞憩室結(jié)石等，硬結(jié)石是相對(duì)禁忌癥。

筆者認(rèn)為ESWL的適應(yīng)證是位于輸尿管上的單純性腎結(jié)石和輸尿管中部的輸尿管積石損傷。

ESWL不僅會(huì)引起輸尿管石街等并發(fā)癥，還會(huì)對(duì)腎臟及其周圍器官造成一定程度的損害。所以在選擇ESWL的時(shí)候，一定要注意掌握適應(yīng)癥，控制沖擊次數(shù)和電壓[10]。ESWL治療1826例上尿結(jié)石，一個(gè)月后結(jié)石排出率為83.0%，三個(gè)月后結(jié)石排出率為86.5%。輸尿管石街發(fā)生13例，最后使用URL或PCL取出結(jié)石。水生植物酸鈣和胱氨酸結(jié)石難以粉碎，ESWL近期可能出現(xiàn)腎絞痛、腎下血腫、腎破裂、局部皮膚淤斑等癥狀，長期并發(fā)癥可出現(xiàn)腎萎縮[12]。李程等[13]報(bào)道，電磁波外體碎石輸尿管上段結(jié)石排出率為91.0%，中段結(jié)石排出率為92.7%，下段結(jié)石排出率為97.5%。雖然ESWL的結(jié)石，ESWL也可以成功碎石，但需要重復(fù)多次，治療后容易出現(xiàn)殘留的結(jié)石碎片，容易形成輸尿管石街。我們必須謹(jǐn)慎使用[2]。