【內(nèi)容提要】本文認(rèn)為“非典”危機(jī)突顯了中國(guó)公共衛(wèi)生的深層次問(wèn)題，并對(duì)此展開(kāi)了分析。結(jié)合大量數(shù)據(jù)，本文提出了中國(guó)公共衛(wèi)生的一個(gè)突出問(wèn)題，就是在衛(wèi)生總費(fèi)用大幅上升的同時(shí)，中國(guó)公共衛(wèi)生狀況改善不大、甚至有所惡化，并指出中國(guó)衛(wèi)生工作指導(dǎo)思路的兩個(gè)誤區(qū)，即對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的迷信和對(duì)市場(chǎng)的迷信，它們導(dǎo)致在公共衛(wèi)生領(lǐng)域同時(shí)出現(xiàn)政府失職和市場(chǎng)失靈。接下來(lái)的三部分討論政府失職和市場(chǎng)失靈的后果，包括衛(wèi)生防疫體系的癱瘓，地區(qū)間、城鄉(xiāng)間、社會(huì)階層間的衛(wèi)生不平等，以及醫(yī)療體系效率的下降。最后針對(duì)這些問(wèn)題提出了政策建議。

【關(guān)鍵詞】公共衛(wèi)生 政府失職 市場(chǎng)失靈

【作者簡(jiǎn)介】王紹光，香港中文大學(xué)政治系教授。中國(guó)科學(xué)院、清華大學(xué)國(guó)情研究中心客座研究員。

2002年底，一種不明疾病悄然偷襲了廣東省。幾個(gè)月后，這種被命名為“非典型肺炎”（簡(jiǎn)稱“非典”）的致命傳染病在中國(guó)內(nèi)地多個(gè)省份大規(guī)模爆發(fā)，并波及香港特區(qū)、臺(tái)灣省和世界上其它許多國(guó)家。近幾十年來(lái)，還從未有一種疾病使人類如此恐慌。

對(duì)中國(guó)而言，非典的確是突如其來(lái)的災(zāi)難。不過(guò)，在應(yīng)對(duì)非典過(guò)程中暴露出來(lái)的問(wèn)題，卻以放大的方式凸顯了中國(guó)公共衛(wèi)生體系的脆弱性。首都北京的醫(yī)療條件在國(guó)內(nèi)可算首屈一指，但面對(duì)非典，它在很長(zhǎng)時(shí)間里手足無(wú)措。真正讓人們憂心忡忡的是非典會(huì)不會(huì)傳播到內(nèi)陸省份和廣大農(nóng)村，因?yàn)槟抢锶狈刂埔咔榈谋匾?cái)力、人力和物力。非典危機(jī)早晚會(huì)消退，非典傳出的警訊卻不容忽視。否則，我們?yōu)檫@場(chǎng)災(zāi)難付出的沉重代價(jià)便白白浪費(fèi)了。

本文試圖將非典危機(jī)放到更大的背景下加以考察，分析它出現(xiàn)的制度性原因。文章分為五部分。第一部分提出問(wèn)題，為什么在衛(wèi)生總費(fèi)用大幅上升的同時(shí)，中國(guó)公共衛(wèi)生狀況改善不大，甚至有惡化的跡像？第二部分指出近年來(lái)中國(guó)衛(wèi)生工作中的存在兩種迷信，即對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的迷信、對(duì)市場(chǎng)的迷信。這兩種迷信導(dǎo)致在公共衛(wèi)生領(lǐng)域同時(shí)出現(xiàn)政府失職和市場(chǎng)失靈。接下來(lái)的三部分討論政府失職和市場(chǎng)失靈的后果，包括衛(wèi)生防疫體系的癱瘓，地區(qū)間、城鄉(xiāng)間、社會(huì)階層間的衛(wèi)生不平等，以及醫(yī)療體系效率的下降。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制不僅比已往任何時(shí)候都更加昂貴，而且極不公平并效率低下。正是在這樣的背景下，非典襲擊了我們，給我們的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)帶來(lái)了難以估量的損失。文章的最后一部分是簡(jiǎn)短的結(jié)論。

一、問(wèn)題的提出

有人在談到非典危機(jī)的深層次原因時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)社會(huì)整體對(duì)公共衛(wèi)生投入的嚴(yán)重不足。這應(yīng)是個(gè)誤解。其實(shí)，在過(guò)去十幾年里，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用可謂飛速增長(zhǎng)。從圖一可以看得很清楚，在1990年以前，衛(wèi)生總費(fèi)用一直在低位運(yùn)行，變化很小。進(jìn)入90年代，情況大不一樣，幾乎是一年上一個(gè)臺(tái)階。1990年，衛(wèi)生總費(fèi)用不過(guò)區(qū)區(qū)700多億元，到2000年，這個(gè)數(shù)字已高達(dá)4764億元。短短十年間，衛(wèi)生總費(fèi)用增加近7倍，不管是與自身歷史相比，還是與其它國(guó)家相比，這個(gè)速度都是相當(dāng)驚人的。當(dāng)然，與發(fā)達(dá)國(guó)家比，中國(guó)的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出還不高。但相對(duì)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已不算太低。從衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重來(lái)看，1980年為3.28%， 1990年為3.87%， 1995年為3.88%。90年代后半期，這個(gè)比重開(kāi)始飆升，1999年第一次達(dá)到了世界衛(wèi)生組織規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)（5%），次年超過(guò)世界平均水平（5.3%），達(dá)到5.7%。

隨著衛(wèi)生費(fèi)用的增加，中國(guó)的醫(yī)療條件大為改觀。與1990年相比，2000年全國(guó)醫(yī)院和衛(wèi)生院的床位增長(zhǎng)21.2%，專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員增長(zhǎng)15.2%。與1995年相比，2001年全國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含診所）猛增了70％以上。

在這樣的背景下，中國(guó)人民的健康狀況在這些年里應(yīng)該大為改善。但現(xiàn)實(shí)并非完全如此。國(guó)際上通常用兩個(gè)指標(biāo)來(lái)反映一個(gè)國(guó)家國(guó)民的健康狀況。一是平均期望壽命，一是嬰兒死亡率。談到這兩項(xiàng)指標(biāo)，中國(guó)的政府官員往往會(huì)很自豪地指出，中國(guó)的平均壽命己從解放前的35歲上升到2001年的71.8歲，高于世界平均壽命（65歲）和中等收入國(guó)家的平均壽命（69歲）。同時(shí)，中國(guó)的嬰兒死亡率也從解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44‰，中等收入的國(guó)家是30‰。從這兩個(gè)國(guó)際通用的指標(biāo)來(lái)看，中國(guó)人民的健康水平總體上的確已經(jīng)處于發(fā)展中國(guó)家的前列，達(dá)到了中等收入國(guó)家的平均水平。但是，人們往往忽略了一個(gè)簡(jiǎn)單的事實(shí)：如此輝煌的成就主要是在80年代以前取得的。圖二描繪了中國(guó)人均期望壽命在1960－2001年間的變化，它清楚地表明，人均壽命的增長(zhǎng)基本上是在60年代和70年代完成的。80年代以后，增長(zhǎng)似乎失去了動(dòng)力。

也許有人會(huì)說(shuō)，80年代以后進(jìn)步之所以緩慢，是因?yàn)槿司鶋勖幕鶖?shù)已經(jīng)比較大，不像以前基數(shù)低時(shí)那么容易取得顯著的成果。為驗(yàn)證這種說(shuō)法的合理性，表一將中國(guó)在人均期望壽命和嬰兒死亡率兩方面的進(jìn)步與其它國(guó)家進(jìn)行了比較。在1980年，亞太地區(qū)有五個(gè)國(guó)家和地區(qū)的人均壽命高于中國(guó)。如果上述說(shuō)法正確的話，它們百尺竿頭、更進(jìn)一步的可能性應(yīng)該比中國(guó)要小。但實(shí)際情況完全不是如此。在1980－1998年間，中國(guó)的人均壽命增加了2歲，而基數(shù)比中國(guó)高的澳大利亞、香港、日本、新西蘭和新加坡增加了4－6歲；與中國(guó)基數(shù)相同的斯里蘭卡，增加了5歲。再看嬰兒死亡率，在1980年，亞太地區(qū)各國(guó)都比中國(guó)低，但到1998年，還有三個(gè)國(guó)家（韓國(guó)、馬來(lái)西亞、斯里蘭卡）的下降幅度比中國(guó)大。其余五個(gè)國(guó)家和地區(qū)下降的幅度沒(méi)有中國(guó)大，不過(guò)它們的嬰兒死亡率已降到5‰以下，實(shí)在很難再降了。

表一：各國(guó)健康指標(biāo)的進(jìn)步速度

人均預(yù)期壽命 嬰兒死亡率 人均預(yù)期壽命的增加 嬰兒死亡率的下降

1980 1998 1980 1998

中國(guó) 68 70 42 31 2 -11

澳大利亞 74 79 11 5 5 -6

香港 74 79 11 3 5 -8

日本 76 81 8 4 5 -4

韓國(guó) 67 73 26 9 6 -17

馬來(lái)西亞 67 72 30 8 5 -22

新西蘭 73 77 13 5 4 -8

新加坡 71 77 12 4 6 -8

斯里蘭卡 68 73 34 16 5 -18

低收入國(guó)家 51 55 108 79 3 －29

中等收入國(guó)家 64 69 53 30 5 －23

高收入國(guó)家 73 77 15 6 4 －9

世界平均 61 65 67 44 4 －23

那么，是不是亞太地區(qū)不具代表性呢？其實(shí)，即使拿中國(guó)與世界上其它地區(qū)的國(guó)家比較，中國(guó)在1980－1998年間的進(jìn)步也并不突出。就人均壽命而言，在此期間，低收入國(guó)家平均增加了3歲，中等收入國(guó)家5歲，高收入國(guó)家4歲，世界平均4歲，而中國(guó)不過(guò)2歲。嬰兒死亡率方面的情況也大同小異，在此期間，低收入國(guó)家下降了29‰，中等收入國(guó)家23‰，世界平均也是23‰，中國(guó)不過(guò)是11‰。高收入國(guó)家的嬰兒死亡率只下降了9‰，是因?yàn)樵俳档目臻g實(shí)在太小了。

人均期望壽命和嬰兒死亡率是衡量一個(gè)國(guó)家健康水平的重要標(biāo)尺。80年代以來(lái)，中國(guó)在這兩方面進(jìn)展緩慢，是不是意味著中國(guó)的發(fā)展模式有偏差呢？早在90年代初，這個(gè)問(wèn)題已引起了印裔諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主阿瑪?shù)賮喩?(Amartya Sen)的關(guān)注，他為此還與一位研究中國(guó)經(jīng)濟(jì)的英國(guó)專家你來(lái)我往展開(kāi)了一場(chǎng)辯論。

進(jìn)入90年代下半葉，中國(guó)健康領(lǐng)域的不祥之兆似乎越來(lái)越多。本來(lái)，中國(guó)在傳染病和地方病的防治方面曾取得過(guò)舉世公認(rèn)的巨大成就，充分顯示了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。但最近的一些趨勢(shì)十分令人擔(dān)憂。中國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静〉陌l(fā)病率50年代是每10萬(wàn)人3200，到1990年已下降到每10萬(wàn)人292。此后，進(jìn)展開(kāi)始放緩；1995年以后甚至有回升的跡像 （見(jiàn)圖三）。結(jié)核病便是一個(gè)例子。在建國(guó)的頭三十年，雖然資源比較匱乏，結(jié)核病的發(fā)病率下降了60－70%；后二十年，盡管資金更加充裕，治療手段更加成熟，發(fā)病率不僅沒(méi)有下降，反而有上升的趨勢(shì)。 據(jù)估計(jì)，中國(guó)大約有四億人受過(guò)結(jié)核病感染，其中將近10%的人會(huì)發(fā)病。目前，全國(guó)約有500萬(wàn)肺結(jié)核患者，居世界第二，占全球結(jié)核病患者總數(shù)的四分之一，而且其中相當(dāng)多的人已具有抗藥性。 病毒性肝炎的情況更是不容樂(lè)觀，其發(fā)病率高于結(jié)核病，并一直居高不下?，F(xiàn)在，中國(guó)乙型肝炎病毒攜帶者的數(shù)量高居世界第一。 很明顯，這樣的世界第一、第二絕不是什么值得夸耀的事。

此外，本來(lái)已被徹底消滅的各種性病（如淋病、梅毒）又死灰復(fù)燃，并在各地泛濫成災(zāi)。由外國(guó)傳入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人數(shù)以30%的速度上升。根據(jù)最新官方數(shù)據(jù)，中國(guó)艾滋病感染者已達(dá)100萬(wàn)人。即使我們接受這個(gè)保守的估計(jì)，如果感染人數(shù)增長(zhǎng)的勢(shì)頭不減，到2010年，總感染人數(shù)可高達(dá)1000萬(wàn)至2000萬(wàn)，會(huì)再創(chuàng)一個(gè)不光彩的世界第一。 與那種災(zāi)難性后果比起來(lái)，目前讓人談虎色變的幾千例非典型肺炎真可謂是小巫見(jiàn)大巫了。

表二：幾種傳染病的發(fā)病率 （1/10萬(wàn)）

1995年 1997年 1999年 2000年 2001年

肺結(jié)核 32.73 39.03 41.68 44.06

病毒性肝炎 63.57 64.35 68.93 63.04 65.15

淋病 11.64 12.87 20.63 18.31 14.62

梅毒 0.54 1.68 4.16 4.73 4.56

艾滋病 0 0.01 0 0.01 0.03

地方病方面的形勢(shì)令人喜憂參半。一方面，大骨節(jié)病，”克山病”，碘缺乏病的患者人數(shù)有所減少；另一方面，上世紀(jì)五、六十年代已被送走的瘟神血吸蟲病又卷土重來(lái)。血吸蟲病曾困擾中國(guó)人達(dá)2000年之久。對(duì)此毛澤東感嘆地寫道：“綠水青山枉自多，華佗無(wú)奈小蟲何”。解放前，全國(guó)有2000多萬(wàn)患者。那時(shí)，疫區(qū)的情況是“千村薜荔人遺矢，萬(wàn)戶蕭疏鬼唱歌。”。五、六十年代，中國(guó)政府領(lǐng)導(dǎo)疫區(qū)人民打了一場(chǎng)消滅血吸蟲的人民戰(zhàn)爭(zhēng)，基本上消除了這種地方病。但80年代后期，血吸蟲病重新出現(xiàn)。如表三所示，近年來(lái)，血吸蟲病的流行縣有增無(wú)減，患者人數(shù)上下反復(fù)，呈膠著狀態(tài)，并沒(méi)有好轉(zhuǎn)的跡像。在有些地方，如江西的都昌縣，湖北的荊州、沙市、江陵、黃石、陽(yáng)新等縣市，形勢(shì)還十分嚴(yán)峻。

表三：血吸蟲病的流行情況

年份 流行縣市區(qū)數(shù) 流行區(qū)人口數(shù)（萬(wàn)人） 年底實(shí)有病人數(shù) 期內(nèi)治療病人數(shù) 累計(jì)達(dá)到消滅標(biāo)準(zhǔn)縣市區(qū)數(shù)

1995 391.0 6189.5 927514.0 339512.0 222.0

1997 404.0 6667.5 790851.0 294373.0 234.0

1999 409.0 10454.5 366784.0 309856.0 238.0

2000 413.0 8471.0 694788.0 356885.0 243.0

2001 418.0 9903.0 820776.0 367057.0 247.0

其它公共衛(wèi)生問(wèn)題，如職業(yè)病嚴(yán)重、精神病發(fā)病率上升、自殺率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)世界平均水平、食品衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生惡化、等等，限于篇幅，不在此一一討論。

改革開(kāi)放以前，盡管中國(guó)經(jīng)濟(jì)的底子很薄、人民的物質(zhì)生活水平很低，但在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，中國(guó)曾經(jīng)被看作一個(gè)非常成功的典范。剛解放時(shí)，中國(guó)人民的健康指標(biāo)屬于世界上最低水平的國(guó)別組。到七十年代末，中國(guó)已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國(guó)家之一，80－85％的人口享有基本醫(yī)療保健。這使得人均壽命從舊中國(guó)的不到40歲提高至七十年代末的近70歲，嬰兒死亡率從195‰ 降到41‰。 直到80年代，每逢國(guó)際組織對(duì)各國(guó)進(jìn)行排序，按人均GDP，中國(guó)的排名雖然不高，但按健康水平，排名則高得多，贏得廣泛的贊譽(yù)。

改革開(kāi)放以后，中國(guó)經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長(zhǎng)的奇跡，科學(xué)技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。與此同時(shí)，人均衛(wèi)生費(fèi)用大幅上升。在這個(gè)背景下，公共衛(wèi)生事業(yè)本應(yīng)得到更快的發(fā)展，但結(jié)果卻令人失望。世界衛(wèi)生組織 （WHO）2000年對(duì)全球191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效進(jìn)行了排序，中國(guó)被排在144位，比埃及（63）、印度尼西亞（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、蘇丹（134）、海地（138）還要低， 而據(jù)世界銀行《2002年度世界發(fā)展報(bào)告》估算，這些國(guó)家的人均GDP都沒(méi)有中國(guó)高。這對(duì)習(xí)慣聽(tīng)到國(guó)際組織夸耀中國(guó)經(jīng)濟(jì)成就的我們來(lái)說(shuō)，不啻是一副很好的清涼劑。

為什么經(jīng)濟(jì)底子厚了、科技水平提高了、花錢多了，但公共衛(wèi)生的狀況卻惡化了？對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們?cè)缇驮摲此剂?。非典的危機(jī)警示我們：再不反思，更大的災(zāi)難隨時(shí)可能發(fā)生。

二 指導(dǎo)思想的誤區(qū)

中國(guó)的公共衛(wèi)生形勢(shì)之所以惡化，衛(wèi)生部門當(dāng)然要負(fù)一定責(zé)任，但更主要的原因恐怕與我們改革總體思路中隱隱約約存在的兩種迷信有關(guān)。

1．對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的迷信

長(zhǎng)期以來(lái)，我們一直強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理。本來(lái)，這里“發(fā)展”二字的含意是經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面的進(jìn)步，絕不僅僅是指經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。但在實(shí)際工作中，各級(jí)政府往往把“發(fā)展是硬道理”理解為“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是硬道理”；更進(jìn)一步，“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是硬道理”又往往被理解成，為了追求經(jīng)濟(jì)盡快增長(zhǎng)，其它一切都要讓步，都可以被犧牲，包括生態(tài)環(huán)境、就業(yè)、職工權(quán)益、公共衛(wèi)生。當(dāng)一些人說(shuō)希望“用發(fā)展的辦法解決前進(jìn)中的問(wèn)題”時(shí)，他們往往假設(shè)只要經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)、餅越做越大，其它一切問(wèn)題都會(huì)迎刃而解。盡管政府從未公開(kāi)說(shuō)過(guò)公共衛(wèi)生不重要，但其財(cái)政資源的分配清楚告訴我們，公共衛(wèi)生不是它關(guān)心的重點(diǎn)。

圖四中所謂“政府衛(wèi)生支出”包括兩大塊，一塊是“衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)”，一塊是“衛(wèi)生基建投資”。政府對(duì)衛(wèi)生工作還有其它項(xiàng)目的支出，但這兩項(xiàng)是大頭，其余的是小頭。圖四告訴我們，無(wú)論是政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重，還是占GDP的比重，在“一五”至“五五”期間都是呈上升態(tài)勢(shì)，雙雙在改革開(kāi)放初年達(dá)到歷史最高點(diǎn)。1983年以后，1992年以前，衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重時(shí)起時(shí)伏，好像變化不大。但是，在此期間，由于實(shí)行“放權(quán)讓利”的財(cái)政包干制，政府財(cái)政收支占GDP比重急劇下降，結(jié)果導(dǎo)致衛(wèi)生支出占GDP比重一路下滑。1992年以后，盡管政府對(duì)衛(wèi)生投入的絕對(duì)數(shù)在增加，衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重狂跌不止，到2000年也沒(méi)有止住。到1995－96年，衛(wèi)生支出占GDP的比重也跌到了歷史最低點(diǎn)。只是在最近四、五年，該比重才有輕微回升?！耙淮蚓V領(lǐng)不如一個(gè)行動(dòng)”，從政府過(guò)去20年的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)看，公共衛(wèi)生的確一直不是其重點(diǎn)。

當(dāng)然，我們并不是說(shuō)，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)一定不會(huì)帶來(lái)公共福利（包括公共衛(wèi)生）的改善。當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果為全社會(huì)各階層共享時(shí)，公共福利當(dāng)然會(huì)得到改善。然而，當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果為某些社會(huì)階層獨(dú)享時(shí)，不管增長(zhǎng)的速度有多快，它都不可能改善全社會(huì)的公共福利狀況。這樣的例子舉不勝舉，早在七十年代就引起了發(fā)展研究學(xué)者的注意。只可惜，我們?cè)谶^(guò)去二十年里埋頭“一心一意謀發(fā)展（實(shí)際上是“一心一意謀經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)”），把別國(guó)慘痛的教訓(xùn)完全忘到了腦后。經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)固然是硬道理，社會(huì)公正更是硬道理。前者只是手段，后者才是目的。手段要服從目的，決不能本末倒置，讓目的服從手段。

正是由于目標(biāo)模糊，中國(guó)的改革已從一種“全贏游戲”轉(zhuǎn)變?yōu)椤傲愫陀螒颉?。如果說(shuō)1992－93年前，社會(huì)各階層都能或多或少?gòu)母母镏惺芤娴脑挘撕螅母锏募t利逐漸集中到某些社會(huì)集團(tuán)手中，而改革的成本卻要由廣大農(nóng)民和工人來(lái)承擔(dān)。隨著中國(guó)從一個(gè)非常平等的國(guó)家變成一個(gè)非常不平等的社會(huì)，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)已開(kāi)始與公共福利的改善脫節(jié)。1993年以后，我們的經(jīng)濟(jì)平均每年增長(zhǎng)8－9%， 但也正是在這個(gè)時(shí)期，我們的公共衛(wèi)生狀況惡化了，社會(huì)危機(jī)加劇了。我們現(xiàn)在正在品嘗自己釀成的苦酒。

2．對(duì)市場(chǎng)的迷信

衛(wèi)生改革是從20世紀(jì)80年代開(kāi)始的。當(dāng)時(shí)面臨的問(wèn)題帶有“短缺經(jīng)濟(jì)”的特征，如“看病難、住院難、手術(shù)難”。為了緩解供需矛盾，80年代衛(wèi)生改革的重點(diǎn)是擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)的供給，搞活衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制。為此，政府相繼推出了一系列鼓勵(lì)擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)供給的政策。如1980年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體醫(yī)開(kāi)業(yè)行醫(yī)問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》，1985年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，1989年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》。隨著衛(wèi)生事業(yè)規(guī)模迅速擴(kuò)大，醫(yī)院裝備質(zhì)量明顯改善，到80年代末，城鄉(xiāng)居民看病難、住院難、手術(shù)難的問(wèn)題已基本解決。

90年代以后，建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)被確立為改革的目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也逐步被推向市場(chǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心是建立分擔(dān)機(jī)制，使國(guó)家不再“包攬過(guò)多”；醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，建立所謂“合理的補(bǔ)償機(jī)制”；藥品生產(chǎn)流通體制改革則著眼于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。在所有這些改革背后都有一個(gè)未加言明的假設(shè)：市場(chǎng)可以提高資源配置的效率，包括醫(yī)療衛(wèi)生資源。

實(shí)際上，這個(gè)假設(shè)的后半部分是完全錯(cuò)誤的。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域 （即社會(huì)全體成員預(yù)防疾病、增進(jìn)健康的事業(yè)），人們的行為具有很強(qiáng)的外部性（如為避免醫(yī)院的收費(fèi)，非典患者可能不去就醫(yī)，結(jié)果把病毒傳染給其他人）；而醫(yī)療領(lǐng)域的特征則是供需雙方的信息不對(duì)稱 （如醫(yī)生給患者開(kāi)一些不必要的藥或高價(jià)的藥）。即使按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的理論，這兩個(gè)領(lǐng)域也充滿了“市場(chǎng)失靈”。大多數(shù)發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家之所以避免讓市場(chǎng)力量支配醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，道理就在于此。從圖五可以看出，在OECD國(guó)家中，衛(wèi)生總費(fèi)用的絕大部分是由政府承擔(dān)的。在這三十個(gè)國(guó)家中，只有五個(gè)政府承擔(dān)的份額小于70%。

中國(guó)的情況如何呢？在改革開(kāi)放初期，政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為36%，本來(lái)就不高；到1990年，下降到25%；到2000年，下降到14.9%。這意味著，在20年時(shí)間里，政府預(yù)算衛(wèi)生支出比重平均以每年1個(gè)百分點(diǎn)的速度下降。與此同時(shí)，社會(huì)支出的份額（公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)）也從44%下降到24.5%。反過(guò)來(lái)，居民個(gè)人衛(wèi)生支出的比重節(jié)節(jié)攀升。1980年，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不過(guò)23%；到2000年，已高達(dá)60.6%。換句話說(shuō)，過(guò)去這些年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)主要是由居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的。無(wú)怪乎老百姓覺(jué)得醫(yī)療衛(wèi)生的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重呢。

與其它國(guó)家進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域恐怕是世界上最市場(chǎng)化的之一。以前，有些人總是以中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家來(lái)反對(duì)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生“包攬?zhí)唷?。看看表四便?huì)明白，這種托詞實(shí)際上沒(méi)有任何道理。2000年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的5.3%，略高于世界衛(wèi)生組織規(guī)定的5%的下限。其中居民個(gè)人支出部分占60.6%，而這一比例在發(fā)達(dá)國(guó)家是27%。即使排除發(fā)達(dá)國(guó)家，這個(gè)比重在其它國(guó)家也低得多，包括最不發(fā)達(dá)國(guó)家。如果世界上最窮的國(guó)家都能由政府負(fù)擔(dān)近六成的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)欣欣向榮的中國(guó)有什么理由做不到呢？

表四：各國(guó)衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)的比較 （%），2000年

衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重 個(gè)人負(fù)擔(dān)比重 政府負(fù)擔(dān)比重

中國(guó) 5.3 60.6 39.4

發(fā)達(dá)國(guó)家 8.5 27.0 73.0

轉(zhuǎn)型國(guó)家 5.3 30.0 70.0

最不發(fā)達(dá)國(guó)家 4.4 40.7 59.3

其它發(fā)展中國(guó)家 5.6 42.8 57.2

世界平均 5.7 38.2 61.8

醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用由個(gè)人還是由政府負(fù)擔(dān)決不是錢來(lái)自左口袋還是來(lái)自右口袋的問(wèn)題。如果醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要由個(gè)人負(fù)擔(dān)，收入和財(cái)富的分配便在很大程度上決定了人們是否能獲取必要的醫(yī)療保健服務(wù)。除非收入和財(cái)富在社會(huì)各階層的分配相當(dāng)平等，否則經(jīng)濟(jì)上的不平等必然轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生上的不平等。而醫(yī)療衛(wèi)生上的不平等又會(huì)影響到全體國(guó)民的總體健康水平。如果醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要由政府負(fù)擔(dān)，那么即使是窮人也能夠享受起碼的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而有利于提高全民族的健康水平。

對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和市場(chǎng)的迷信造成了指導(dǎo)思想的偏差。如果說(shuō)在80年代，指導(dǎo)思想的偏差還沒(méi)有明顯后果的話，隨著時(shí)間的推移，其惡果已越來(lái)越明顯。結(jié)果，雖然經(jīng)濟(jì)繁榮了，種種危機(jī)卻此起彼伏。具體到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，前一種迷信導(dǎo)致了政府失職，即該由政府承擔(dān)的責(zé)任政府沒(méi)有承擔(dān)起來(lái)；后一種迷信導(dǎo)致了市場(chǎng)失靈，即市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置既違反公平原則，也缺乏效率。在以下三節(jié)中，我們將逐一討論政府失職和市場(chǎng)失靈的三種主要后果。

三 衛(wèi)生領(lǐng)域政府失職和市場(chǎng)失靈的主要后果

1．“重醫(yī)療、輕預(yù)防”： 衛(wèi)生防疫體系不堪一擊

新中國(guó)成立以后，在很長(zhǎng)時(shí)期里，政府醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在預(yù)防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面。當(dāng)時(shí)的口號(hào)是 “預(yù)防為主”。通過(guò)一方面推行預(yù)防為主的方針，另一方面采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，中國(guó)得以在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下保證人人享有基本的醫(yī)療保健服務(wù)，創(chuàng)造了名滿天下的“中國(guó)模式”。 廣大居民，尤其是農(nóng)村居民無(wú)需支付高額費(fèi)用就能享受到基本衛(wèi)生保健服務(wù)?；拘l(wèi)生保健服務(wù)的廣泛可及性和公平性大大改善了中國(guó)城鄉(xiāng)居民的健康狀況。

然而，進(jìn)入20世紀(jì)80年代以后，過(guò)去成功的模式被人貼上了“平均主義”和“低水平”的標(biāo)簽，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)也悄然從農(nóng)村移向城市、從“重預(yù)防”移向“重醫(yī)療”，從低成本移向高科技－高成本。雖然政府口頭上仍強(qiáng)調(diào)“預(yù)防第一”，但實(shí)際上，城市的醫(yī)療才是第一。醫(yī)院購(gòu)買昂貴的大型醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用比較容易得到政府批準(zhǔn)。在過(guò)去十幾年里，衛(wèi)生系統(tǒng)的大型醫(yī)療儀器設(shè)備更新?lián)Q代很快，醫(yī)療設(shè)備明顯改善?，F(xiàn)在幾乎所有部屬醫(yī)院都擁有80年代初期罕見(jiàn)的800MA以上X光機(jī)、CT、ECT、彩超、腎透析儀等。省屬醫(yī)院這五類設(shè)備擁有率也在50％以上，地區(qū)、地轄市和縣級(jí)醫(yī)院的設(shè)備配置水平?jīng)]有大城市醫(yī)院那么高，但它們中相當(dāng)一部分也擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。 隨著醫(yī)療儀器的普遍改善，醫(yī)院提高了對(duì)疑難病征的診斷水平，降低了誤診率。這當(dāng)然是應(yīng)該肯定的。但是，對(duì)高科技的迷信導(dǎo)致大量寶貴的衛(wèi)生資源流向耗資巨大的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，從而減少了用于衛(wèi)生其它方面的資金。事實(shí)上，中國(guó)一些大城市的衛(wèi)生資源占有量己經(jīng)達(dá)到和超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。以伽馬刀為例，瑞典是發(fā)明伽馬刀的國(guó)家，全國(guó)只有一臺(tái)，而中國(guó)僅報(bào)到衛(wèi)生部的就有三四十臺(tái)。另外，如CT等設(shè)備的擁有率，中國(guó)的一些城市也超過(guò)歐美主要大都市的水平。更糟糕的是，在有些地區(qū)，大型醫(yī)療設(shè)備超過(guò)了實(shí)際需求，致使相當(dāng)一部分設(shè)備開(kāi)機(jī)時(shí)間不足，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

與此形成鮮明對(duì)比的是，開(kāi)展疾病預(yù)防、檢測(cè)等所需的經(jīng)費(fèi)總是很緊張。許多時(shí)候不到疾病蔓延就沒(méi)有財(cái)力上的投入。而疫情一過(guò)去，資金的流入馬上也斷了線。產(chǎn)生了“財(cái)神跟著瘟神走”的現(xiàn)象。之所以會(huì)出現(xiàn)這樣的局面，其基本原因在于，現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生體制完全變成了一種營(yíng)利性產(chǎn)業(yè)。為了追求利潤(rùn)最大化，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都著眼于鼻尖上那點(diǎn)蠅頭小利，全局的得失根本不在其考慮范圍之內(nèi)。由于防疫比治病的收入要低得多，誰(shuí)還愿意把精力花在防疫上呢？讓人病了以后再來(lái)就醫(yī)收入肯定會(huì)更高一些。

防疫部門得不到足夠的財(cái)政撥款，便無(wú)法添置新的檢疫設(shè)備。在中西部廣大農(nóng)村，很多縣及縣以下防疫機(jī)構(gòu)已經(jīng)多年沒(méi)有更新化驗(yàn)儀器，有些連給職工發(fā)工資都十分困難。在這種條件下，讓他們控制傳染病和流行病，實(shí)在是勉為其難。由于經(jīng)費(fèi)短缺，為了生存，許多衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)只好想方設(shè)法自籌資金，靠創(chuàng)收彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的缺口。因此，相當(dāng)多的保健站不得不把主要精力用于開(kāi)展門診、住院等有償服務(wù)；而衛(wèi)生防疫站則千方百計(jì)以“衛(wèi)生監(jiān)督”的名義靠罰款收入度日，使預(yù)防和控制大規(guī)模疫情的能力急劇下降。尤其是在農(nóng)村的很多地方，公共衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)到了瀕于崩潰的邊緣。目前政府對(duì)縣級(jí)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的撥款只占其支出的三分之一左右，其余部分款項(xiàng)來(lái)自業(yè)務(wù)收入。在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，據(jù)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人透露，現(xiàn)在全國(guó)縣級(jí)以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有三分之一仍在較為正常地運(yùn)轉(zhuǎn)，另外三分之一正在瓦解的邊緣掙扎，還有三分之一已經(jīng)垮臺(tái)了。 由此看來(lái)，中國(guó)衛(wèi)生防疫這張網(wǎng)已經(jīng)是千瘡百孔了。這次非典危機(jī)中，為什么各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)生怕疫情傳入農(nóng)村？因?yàn)樗麄儸F(xiàn)在終于意識(shí)到了忽略衛(wèi)生防疫的危險(xiǎn)性有多大。

由于傳染病、流行病具有很強(qiáng)的外部性，會(huì)影響到患者以外的很多人，世界各國(guó)都是由政府承擔(dān)起防疫的責(zé)任。防疫人員由政府雇用，防疫資金由財(cái)政全額撥付。吃皇糧的防疫系統(tǒng)才會(huì)別無(wú)旁騖。防疫工作有點(diǎn)像國(guó)防。不能因?yàn)椴淮蛘叹头艞墖?guó)防。“養(yǎng)兵千日、用兵一時(shí)”。一旦有了敵情，平時(shí)國(guó)防投入的意義就會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)。即使沒(méi)有敵情，也不意味著國(guó)防投入沒(méi)有必要。很可能正是因?yàn)閲?guó)防堅(jiān)實(shí)，敵人才不敢貿(mào)然進(jìn)犯。同樣的道理，日常的防疫工作看起來(lái)要花些錢，但這總比疫情爆發(fā)后不得不投入巨額資金要合算得多。前些年，我們讓軍隊(duì)“忍耐”，大幅消減軍費(fèi)，結(jié)果不得不允許軍隊(duì)經(jīng)商、打野食，搞得部隊(duì)松松垮垮。教訓(xùn)十分慘痛。這次非典結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)給了我們一個(gè)忽視衛(wèi)生防疫的教訓(xùn)。

2．衛(wèi)生保健嚴(yán)重不公平

2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個(gè)方面進(jìn)行了績(jī)效評(píng)估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國(guó)被排列在第188位，即倒數(shù)第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉里昂稍強(qiáng)，屬于世界上最不公平的國(guó)家。而一向被我們看作“貧富懸殊極大”的印度卻排名第43位，居世界前列，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中國(guó)。遭受近十年經(jīng)濟(jì)制裁的伊拉克表現(xiàn)也不俗，排在第56位。其它發(fā)展中人口大國(guó)如巴基斯坦、印度尼西亞、埃及、墨西哥都排在中國(guó)前面。 這對(duì)一個(gè)自稱“社會(huì)主義”的國(guó)家來(lái)說(shuō)，實(shí)在是莫大的恥辱。

表五：2000年世界各國(guó)衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性排名

國(guó)家 排名 國(guó)家 排名

哥倫比亞 1 伊拉克 56

德國(guó) 7 巴基斯坦 63

日本 9 印度尼西亞 73

瑞典 14 蒙古 97

古巴 24 埃及 126

法國(guó) 27 墨西哥 144

印度 43 俄國(guó) 185

美國(guó) 54 中國(guó) 188

我們不能簡(jiǎn)單用世界衛(wèi)生組織不了解情況或存在偏見(jiàn)來(lái)解釋這個(gè)排名。二十年前，同一組織對(duì)中國(guó)的公共衛(wèi)生體系可是贊不絕口的。勿庸置疑，我們的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的確出了問(wèn)題。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在很大程度證明世界衛(wèi)生組織的評(píng)估與實(shí)際情況基本上是吻合的。中國(guó)的衛(wèi)生保健不平等主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：地區(qū)差距、城鄉(xiāng)差距和階層差距。

（1）地區(qū)差別

近年來(lái)，中國(guó)的地區(qū)差距已經(jīng)引起了國(guó)內(nèi)外廣泛的關(guān)注。但迄今為止，大多數(shù)關(guān)于地區(qū)差距的研究偏重經(jīng)濟(jì)方面的差距。 實(shí)際上，在衛(wèi)生保健方面地區(qū)差距也不小。

衛(wèi)生保健方面的地區(qū)差距首先表現(xiàn)在衛(wèi)生費(fèi)用的分布上。如上所述，衛(wèi)生費(fèi)用由兩大部分組成：政府預(yù)算對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的撥款和居民個(gè)人在醫(yī)療保健上的開(kāi)銷。

按道理說(shuō)，預(yù)算對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的撥款不應(yīng)存在太大地區(qū)差距。畢竟，政府有責(zé)任為所有公民（不管他們住在國(guó)內(nèi)的任何地方）提供大致相同的基本公共服務(wù)，包括衛(wèi)生保健。但中國(guó)的情況不是這樣。在中國(guó)，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)主要來(lái)自地方財(cái)政，而不是中央財(cái)政。例如，2001年全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)總額為546億元，其中中央部分只有35.43億元，占總額的6.5%。其余510億多元來(lái)自各省地方財(cái)政。這種格局就決定了各省人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的高低取決于其財(cái)政實(shí)力。圖七清楚表明了這一點(diǎn)。各省的人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)與其人均財(cái)政收入是如此高度相關(guān)，以致于幾乎所有的點(diǎn)都落在那條相關(guān)線上。唯一的例外是西藏。雖然西藏的人均財(cái)政收入低于所有其它省份，但它的人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)僅低于上海，高過(guò)任何一個(gè)省。之所以會(huì)出現(xiàn)這種情況，是因?yàn)槲鞑厥俏ㄒ粚?shí)行全民醫(yī)療保障的省份，資金的不足部分，全額由中央財(cái)政補(bǔ)貼。除了西藏，別的省份基本上都得依靠自身的財(cái)力來(lái)解決衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)。

那么各省人均財(cái)政收入的水平又是什么決定的呢？看看圖八，答案就一目了然了：經(jīng)濟(jì)實(shí)力越強(qiáng)、人均GDP越高的省份，人均財(cái)政收入也越高。自從80年代初中國(guó)實(shí)行“分灶吃飯”的財(cái)政包干體制以后，各省政府為本地居民提供公共服務(wù)的水平就取決于本省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。在全國(guó)范圍內(nèi)，缺乏一套有效的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付體制來(lái)平衡各地的公共服務(wù)水平，包括醫(yī)療保健水平。1994年實(shí)行“分稅制”后，情況有所改善，但到目前為止，中央財(cái)政的實(shí)力還不夠強(qiáng)，跨地區(qū)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的力度還不夠大，因此，各省的人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)、教育事業(yè)費(fèi)等還相去甚遠(yuǎn)。從圖七可以看出，1998年，各省人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)最高的達(dá)90元（上海），最低的只有8.5元（河南），兩者相差十倍之多，真可謂天壤之別。

年復(fù)一年，人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的分布都是這樣不平等。久而久之，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的差距轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生設(shè)施的差距。圖九和圖十描繪了人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)與平均每千人口病床數(shù)以及每千人口醫(yī)生數(shù)的關(guān)系。看得出來(lái)，人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)越高的省份，每千人口平均擁有的醫(yī)院床位和醫(yī)生也多一些。兩個(gè)省份比較例外。一個(gè)是北京，它的人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)沒(méi)有上海高，但人均床位數(shù)和醫(yī)生數(shù)卻拔得全國(guó)頭籌，因?yàn)樾l(wèi)生部直屬的很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)在首都。另一個(gè)是西藏，由于是少數(shù)民族占人口絕大多數(shù)的地區(qū)，有來(lái)自中央的特別補(bǔ)貼，人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)很高，不過(guò)人均床位數(shù)和醫(yī)生數(shù)在全國(guó)排位屬于中等水平。不管怎么說(shuō)，圖九和圖十顯示，各省間衛(wèi)生設(shè)施的差距實(shí)在不小。

二十年前當(dāng)然也存在著地區(qū)差距，但差距遠(yuǎn)沒(méi)有現(xiàn)在這么大。圖十一對(duì)比了各省在改革初期和現(xiàn)在的每千人口醫(yī)院病床數(shù)。在1982年，上海條件最好（4.33），廣西最差（1.39），兩者相差3.1倍。到2001年，中國(guó)醫(yī)療條件最好的地方是北京，那兒每千人口病床數(shù)為6.28；而條件最差的省份是貴州，每千人口病床數(shù)只有1.51；兩者相差4.2倍。在這二十年，在北京、上海、天津三個(gè)直轄市和沿海省份，醫(yī)療條件得到了明顯的改善。中西部省份則沒(méi)有那么幸運(yùn)，它們一般改善的幅度極為有限（如貴州、西藏、青海），有些省至少就每千人口病床數(shù)而言，情況還稍許有些惡化（如湖北、湖南、江西、新疆）。此次同為非典重災(zāi)區(qū)，北京每千人擁有的醫(yī)院床位數(shù)為6.28張，山西省3.23張，內(nèi)蒙2.7張。實(shí)際上，從圖十一可以看出，山西和內(nèi)蒙的衛(wèi)生設(shè)施并不算差。全國(guó)有一半省份的醫(yī)療條件比它們還要糟糕。面對(duì)非典，北京尚且手忙腳亂，山西、內(nèi)蒙更是緊張萬(wàn)分，萬(wàn)一疫情傳到那些醫(yī)療條件連它們都比不上的省份，其后果可想而知。

上面說(shuō)的都是與政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)相關(guān)的問(wèn)題。這筆資金固然很重要，但它在衛(wèi)生總費(fèi)用中只占小頭，居民個(gè)人在醫(yī)療保健上的支出才是大頭。顯而易見(jiàn)，居民個(gè)人平均醫(yī)療保健支出在各省的分布完全取決于當(dāng)?shù)厝司杖氲母叩?。各省間經(jīng)濟(jì)差距有多大，居民個(gè)人醫(yī)療保健開(kāi)支的差距也就有多大。無(wú)論是政府預(yù)算對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的撥款，還是居民個(gè)人在醫(yī)療保健上的開(kāi)銷都存在著巨大的地區(qū)差距，可想而知各省居民的健康狀況也不可避免地會(huì)有差異。如果用人均期望壽命作為衡量各地總體健康狀況的指標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)，各省的人均GDP與人均壽命高度相關(guān)（見(jiàn)圖十一）。人均壽命最高已達(dá)約77歲，而最低只有63.5歲。與世界各類國(guó)家進(jìn)行比較，中國(guó)各類省份的衛(wèi)生設(shè)施和健康指標(biāo)可以證實(shí)胡鞍鋼的這樣一個(gè)判斷：中國(guó)國(guó)內(nèi)存在著“四個(gè)世界”。 北京、上?？梢耘c發(fā)達(dá)國(guó)家媲美；東北三省和東南沿海省份與東歐轉(zhuǎn)型國(guó)家不相上下；中西部省份略比一般發(fā)展中國(guó)家好一些；有些西部省份比發(fā)展中國(guó)家還差一點(diǎn)，但比最不發(fā)達(dá)國(guó)家強(qiáng)。

表六：一個(gè)中國(guó)、四個(gè)世界

平均預(yù)期壽命 每千人口醫(yī)生數(shù) 每千人口醫(yī)院床位數(shù)

北京 76.41 4.62 6.28

遼寧 72.27 2.45 4.08

湖北 68.67 1.72 2.17

西藏 63.53 1.99 2.43

發(fā)達(dá)國(guó)家 78.6 3.14 8.57

轉(zhuǎn)型國(guó)家 68.4 2.99 6.53

一般發(fā)展中國(guó)家 67.3 1.12 2.08

最不發(fā)達(dá)國(guó)家 52.0 0.14 0.67

（2）城鄉(xiāng)差別

解放以前，中國(guó)農(nóng)村缺醫(yī)少藥，傳染病、地方病肆虐，廣大農(nóng)民的健康水平十分低下。新中國(guó)成立以后，人民政府在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，大力發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，廣泛建立了基層衛(wèi)生組織，改善了農(nóng)村的衛(wèi)生狀況。但是毛主席對(duì)進(jìn)步的幅度并不滿意。1965年6月26日，他發(fā)表了著名的“六二六指示”，號(hào)召“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”。 此后，醫(yī)療資源“重城市輕鄉(xiāng)村”的情形得到扭轉(zhuǎn)。以全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床的分布為例，1965年農(nóng)村只占總數(shù)的40%，短短十年后，到1975年，這個(gè)比重已提高到60%（見(jiàn)圖十二）。這種根本性的轉(zhuǎn)變，極大地改善了農(nóng)村的醫(yī)療條件。同時(shí)大批城市醫(yī)療專業(yè)人員組成巡回醫(yī)療隊(duì)奔赴農(nóng)村，為提高農(nóng)村基層衛(wèi)生組織防治疾病水平、培訓(xùn)赤腳醫(yī)生發(fā)揮了很大的作用。1968年底，毛主席又批示推廣湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社的合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，并很快在全國(guó)掀起了舉辦合作醫(yī)療的高潮。 到1980年，全國(guó)農(nóng)村約有90%的生產(chǎn)大隊(duì)（行政村）實(shí)行了合作醫(yī)療，形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級(jí)（縣、鄉(xiāng)、村）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)，除了51萬(wàn)正規(guī)醫(yī)生外，擁有146萬(wàn)不脫產(chǎn)的生產(chǎn)大隊(duì)赤腳醫(yī)生、236萬(wàn)生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生員、還有63萬(wàn)多農(nóng)村接生員。 中國(guó)農(nóng)村這次衛(wèi)生革命基本上實(shí)現(xiàn)了“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)”的目標(biāo)，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益” 的“中國(guó)模式”。

當(dāng)然，即使在這個(gè)時(shí)期，城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療衛(wèi)生方面的差距依然存在，但畢竟比以前大大縮小了。那么，改革開(kāi)放以后的情況如何呢？

首先讓我們看看政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在城鄉(xiāng)之間的分配。中國(guó)不僅存在著二元經(jīng)濟(jì)，還存在被戶口區(qū)隔的城鄉(xiāng)二元社會(huì)，以及與此相適應(yīng)的二元財(cái)政：財(cái)政收入主要來(lái)自城市經(jīng)濟(jì)，財(cái)政支出、尤其是公共服務(wù)方面的支出主要用于城市居民。80年代財(cái)政實(shí)行“分灶吃飯”以后，財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持力度進(jìn)一步被削弱。按照當(dāng)時(shí)分權(quán)的財(cái)政體制，財(cái)政經(jīng)費(fèi)逐級(jí)下放給省、縣、鄉(xiāng)各級(jí)政府自行支配；同時(shí)規(guī)定，衛(wèi)生系統(tǒng)的資金由地方財(cái)政撥付。由于從上到下各級(jí)政府對(duì)領(lǐng)導(dǎo)干部的考核都是看經(jīng)濟(jì)效率方面的業(yè)績(jī)，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作從未得到足夠的重視。再加上很多地方財(cái)政收支捉襟見(jiàn)肘，致使縣鄉(xiāng)兩級(jí)在編制預(yù)算時(shí)，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)往往是能壓縮就壓縮。即使經(jīng)費(fèi)撥到衛(wèi)生項(xiàng)下，也常常被截留或挪作它用。1994年財(cái)政進(jìn)行分稅制改革后，情況有所改善，但財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的支持力度依然不大。我們沒(méi)有政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)在城鄉(xiāng)分布的系統(tǒng)數(shù)據(jù)，但1998年一年的情況也許可以說(shuō)明問(wèn)題。那一年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為3776.5億元，其中政府投入為587.2億元，用于農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用為92.5億元，僅占政府投入的15.9％。 當(dāng)年，城鎮(zhèn)人口為約3.79億人，平均每人享受相當(dāng)于130元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；鄉(xiāng)村人口為8.66億，平均每人享受相當(dāng)于10.7元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；前者是后者的13倍。政府對(duì)自己的公民如此不一視同仁，這在世界其它國(guó)家是極為罕見(jiàn)的。

再看醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的四分之一左右。中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度同樣存在著嚴(yán)重的城鄉(xiāng)不公。以前，城鎮(zhèn)從業(yè)人員享受公費(fèi)醫(yī)療或勞保醫(yī)療；現(xiàn)在，他們不同程度受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的呵護(hù)。2000年，企業(yè)職工醫(yī)療保障費(fèi)約為600億元左右，行政和事業(yè)單位職工醫(yī)療保障費(fèi)也在600億元左右，兩者相加總共為1168億元。但是，這么大一筆錢所保障的只有大約7000萬(wàn)城鎮(zhèn)居民，平均每人1670元。還不到全國(guó)13億人口6%。 然而，絕大部分農(nóng)村居民沒(méi)有任何社會(huì)醫(yī)療保障，衛(wèi)生保健完全靠自費(fèi)。

上面提到，中國(guó)農(nóng)村曾實(shí)行過(guò)廣受國(guó)際贊譽(yù)的合作醫(yī)療制度。但是，實(shí)行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以后，家庭成為農(nóng)村的基本生產(chǎn)單位。同時(shí)，政府對(duì)合作醫(yī)療又采取了放任自流的態(tài)度。失去了政策的支持，集體經(jīng)濟(jì)的衰落又瓦解了其賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，農(nóng)村合作醫(yī)療因而迅速崩潰。取消人民公社兩年后，1985年的一項(xiàng)調(diào)查表明，全國(guó)繼續(xù)堅(jiān)持實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由過(guò)去的90%猛降至5%；1989年，這個(gè)比重降到 4.8%。僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海郊區(qū)和當(dāng)時(shí)以集體經(jīng)濟(jì)為特征的蘇南地區(qū)。

90年代初，中國(guó)政府向世界衛(wèi)生組織承諾，到2000年中國(guó)將全面改善農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健工作。 為此，政府提出了“恢復(fù)與重建”合作醫(yī)療制度的任務(wù)，但這個(gè)號(hào)召?zèng)]有得到廣大農(nóng)民的響應(yīng)，各地的合作醫(yī)療試點(diǎn)大部分都以失敗而告終。其主要原因是政府無(wú)意承擔(dān)農(nóng)民醫(yī)療保障的責(zé)任，反倒堅(jiān)持“籌資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持”。實(shí)際上，相當(dāng)多的縣鄉(xiāng)兩級(jí)財(cái)政是吃飯財(cái)政，難以“支持”農(nóng)民醫(yī)療保障；鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)脆弱，無(wú)力“扶持”農(nóng)民醫(yī)療保障；結(jié)果擔(dān)子最后還是壓在農(nóng)民自己肩上。 所以，雖然經(jīng)過(guò)十來(lái)年的努力，農(nóng)村合作醫(yī)療制度并沒(méi)有像預(yù)期的那樣得到恢復(fù)，其覆蓋率在農(nóng)村始終低于10%的水準(zhǔn)。根據(jù)衛(wèi)生部1998年進(jìn)行的“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”，全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.68%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.57%。換句話說(shuō)，87.32%的農(nóng)村居民沒(méi)有任何社會(huì)醫(yī)療保障，成為毫無(wú)保障的自費(fèi)醫(yī)療群體。 前衛(wèi)生部長(zhǎng)張文康承認(rèn)，即使這小得可憐的覆蓋面也還不鞏固，往往是“春辦秋黃，一進(jìn)、二送、三垮臺(tái)、四重來(lái)”。

表七：農(nóng)村居民醫(yī)療保障情況

調(diào)查項(xiàng)目 農(nóng)村合計(jì) 一類農(nóng)村 二類農(nóng)村 三類農(nóng)村 四類農(nóng)村

1993

合作醫(yī)療 0.10 0.35 0.02 0.04 0.02

自費(fèi)醫(yī)療 84.11 64.14 88.10 95.40 83.07

1998

合作醫(yī)療 6.57 22.22 3.61 1.61 1.83

自費(fèi)醫(yī)療 87.32 71.79 92.53 94.78 81.49

2001年，城鎮(zhèn)居民的可支配收入是農(nóng)村居民純收入的2.9倍，還可以享受由國(guó)家補(bǔ)貼的醫(yī)療保障；農(nóng)民收入低得多，卻必須承擔(dān)醫(yī)療保健的所有費(fèi)用。中國(guó)衛(wèi)生保障制度如此不公平，實(shí)在令人觸目驚心。

最后，我們來(lái)看看居民自己掏腰包的醫(yī)療保健支出。前面已經(jīng)提到，這是當(dāng)今中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的大頭，占60%左右。圖十三給出三組數(shù)據(jù)，即城鄉(xiāng)之間人均可支配收入的差距、人均消費(fèi)性支出的差距、人均醫(yī)療保健支出的差距。早在1985年，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保健支出方面的差距已經(jīng)是兩倍之遙，不過(guò)與其它兩方面的差距大致相同。進(jìn)入90年代后期，醫(yī)療保健支出方面的差距遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其它兩方面的差距，達(dá)3.5倍以上。以2001年為例，農(nóng)村居民的人均醫(yī)療保健支出為96.61元，城鎮(zhèn)居民為343.3元，兩者相差3.55倍。

將政府預(yù)算衛(wèi)生撥款、醫(yī)療保障和個(gè)人醫(yī)療保健支出三方面的差距加在一起，便是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生費(fèi)用的差距。根據(jù)上面的分析及其它有關(guān)數(shù)據(jù)，我們測(cè)算，2000年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為4763.97億元，其中農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用1073.6億元，占總費(fèi)用22.5%；城鎮(zhèn)衛(wèi)生費(fèi)用3690.2億元，占總費(fèi)用77.5%。同一年，全國(guó)12.7億人口中，63.8%是農(nóng)村居民，36.2是城鎮(zhèn)居民。換言之，占全國(guó)三分之二人口的農(nóng)村居民只擁有不到四分之一的衛(wèi)生總費(fèi)用，而占人口三分之一的城鎮(zhèn)居民享有四分之三以上的衛(wèi)生總費(fèi)用。 這種不公平不要說(shuō)與社會(huì)主義的理念絕然對(duì)立，就是與最起碼的平等觀念也相互矛盾。更讓人不安的是發(fā)展趨勢(shì)。據(jù)測(cè)算，1993年農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用34.9%，1998年為24.9%， 而2000年僅為22.5%，七年里下降了十多個(gè)百分點(diǎn)，平均每年以近兩個(gè)百分點(diǎn)遞減。如果這個(gè)趨勢(shì)持續(xù)下去，真不知農(nóng)村份額將跌至何種程度。

衛(wèi)生費(fèi)用方面的不平等必然表現(xiàn)為衛(wèi)生資源配置的不平等。從圖十二就可以看出來(lái)，1982年以后，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)就開(kāi)始轉(zhuǎn)向城市。在1982－2001年間，中國(guó)醫(yī)院床位從205.4萬(wàn)張?jiān)黾拥?97.6萬(wàn)張，漲幅為44.9%。在此期間，城鎮(zhèn)醫(yī)院床位從83.2萬(wàn)張?jiān)黾拥?95.9萬(wàn)張，漲幅為135.3%，而農(nóng)村醫(yī)院床位不但沒(méi)有增加反倒從122.1萬(wàn)張下降到101.7萬(wàn)張，降幅為16.7%。結(jié)果，農(nóng)村醫(yī)院床位占床位總數(shù)的比重從1982年的60%跌至2001年的34.2%，比1965年的比重40.2%還要低。毛主席1965年批評(píng)衛(wèi)生部為“城市老爺衛(wèi)生部”，看來(lái)現(xiàn)狀依然如此。