三市場化不等于暴利化

暴利并非市場化所致，服務(wù)低劣和短缺更不是市場化的必然。恰恰相反，持續(xù)性存在的暴利、服務(wù)低劣和短缺只會是壟斷的結(jié)果。這幾乎是一條屢試不爽的鐵律：不同地區(qū)和行業(yè)的改革經(jīng)驗反復(fù)證明，愈是市場化的領(lǐng)域，就愈是能夠適應(yīng)社會需求，也愈是在長期上趨于社會平均利潤。對照醫(yī)療體制改革一波三折的現(xiàn)實，可想而知我們真正需要反對的是甚么。

市場本身的存在就是最大的社會福利。只要市場充分開放競爭，則營利性醫(yī)院的價格并不會超出合理水準(zhǔn)。如果市場沒有開放競爭，哪怕是非營利醫(yī)院，其軟預(yù)算約束下的「成本」也必將失去控制。既然飲食行業(yè)乃至藥品行業(yè)幾乎都是營利性企業(yè)為主，則醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)一些營利性企業(yè)也不足為懼。當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)技術(shù)監(jiān)督需要加強，這一點對于營利性醫(yī)院抑或非營利醫(yī)院、國有醫(yī)院抑或民辦醫(yī)院都是不可偏廢的。

促進市場化則是促進市場的競爭化。市場上的博弈表面上發(fā)生在買方與賣方之間，真正的競爭則在主要發(fā)生在買方與買方之間、賣方與賣方之間。具體到醫(yī)療市場的競爭，這就包括醫(yī)院與醫(yī)院的競爭、患者與患者的競爭。醫(yī)院與醫(yī)院之間的競爭固然較為明顯，而患者與患者之間的競爭雖然不太明顯，卻使得窮人可能看不起病。但是患者競爭所導(dǎo)致的這種社會后果，不應(yīng)歸咎于醫(yī)院競爭。恰恰相反，如果缺乏醫(yī)院競爭，患者包括窮人患者的地位將更為不利。

當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場上出現(xiàn)的「看病貴」、「看病難」等現(xiàn)象，根源并不在于初露頭角的市場化因素，而恰恰在于市場的壟斷。過去我們的「吃糧難」、「買菜難」種種，不是都通過市場化迎刃而解了嗎？人民缺醫(yī)少藥絕不能成為醫(yī)療壟斷的理由，經(jīng)濟的理論與實踐一再證明，恰恰是壟斷導(dǎo)致短缺，而短缺又不斷為強化壟斷提供口實，造成惡性循環(huán)。

四非國有化不等于私有化

國外通常所謂的私立醫(yī)院并非私有企業(yè)，而是非營利組織。私立醫(yī)院之于「出資人」不存在所有權(quán)（ownership）問題，而莫如說是一種捐助（sponsorship）和信托（trusteeship）關(guān)系。這種私立醫(yī)院與私有企業(yè)的差別，也許要比私有企業(yè)與國有企業(yè)的差別還要大。

漢斯曼（hansmann）曾以「合約失靈」解釋非營利組織特別是非營利醫(yī)院產(chǎn)生的原因。如果生產(chǎn)者與消費者、特別如醫(yī)院與患者之間存在「資訊不對稱」，非營利組織因為具有不分配盈余的特性，相對比較容易受到信賴。

上述「合約失靈」只是一種理論上的解釋，現(xiàn)實中西方民間醫(yī)院多以非營利醫(yī)院為主，則是漫長的社會歷史過程加以選擇的結(jié)果，足可相互印證。但在市場準(zhǔn)入上，也不必排斥營利性醫(yī)院，非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院完全可以各行其道，共同接受市場、社會和歷史的考驗。

在我國，醫(yī)療領(lǐng)域是計劃經(jīng)濟的最后堡壘之一。縱使是國立醫(yī)院，也不能等同于國有企業(yè)。不能簡單套用國有企業(yè)的改革思路來改革「國有」醫(yī)院，采取「一賣了之」的「私有化」「產(chǎn)權(quán)改革」更是一個誤區(qū)。但不能因此走向另一個極端，回避國有醫(yī)院存量資產(chǎn)的優(yōu)化重組。

非國有化的同時，也要注重非營利化，特別是建立健全有效的非營利醫(yī)院法人治理，對于規(guī)范的非營利醫(yī)院落實稅收優(yōu)惠措施。

五非營利化與非國有化并不矛盾

正如彼得?德魯克 (peter f. drucker) 在《大變革時代的管理》（managing in a time of great change）一書中所說，我們現(xiàn)在需要理解 ，「非營利化」(non-profitization)也許是現(xiàn)代社會擺脫福利主義官僚機構(gòu)錯誤管理的方法。福山（francis fukuyama）也指出，「有著如學(xué)校、醫(yī)院、教堂與慈善機構(gòu)等活躍的私人非營利組織的國家，才可能發(fā)展出超越家庭，強大的私人經(jīng)濟機構(gòu)」。吉登斯（giddens）則宣導(dǎo)以「社會投資型國家」取代傳統(tǒng)福利國家。

非營利醫(yī)院并不一定要由政府來辦。對于非營利醫(yī)院的優(yōu)惠政策與監(jiān)管措施都要到位。必須警惕商業(yè)化陷阱，但主要是防止行政性壟斷；建立健全非營利組織法人治理乃是必由之路。事實上由于欠缺有效的治理結(jié)構(gòu)，「國有」醫(yī)院也未必能夠保證其公益性。

好比是，要解決人民群眾的吃飯問題，并不等于政府興辦「人民公社大食堂」。餓死人的年代恰恰是大食堂的年代。雖然吃飯、就醫(yī)都是人命關(guān)天的事情，但除非戰(zhàn)爭或嚴(yán)重自然災(zāi)害等緊急狀態(tài)下，人們只要有足夠的錢，就并不會缺醫(yī)少藥。至于錢從哪里來？除了個人積累、社會保障之外，通過重組盤活資產(chǎn)存量，以變現(xiàn)收入補充經(jīng)費流量，也是一種便捷可行的路徑。因此非營利化與非國有化并不矛盾。

在政府投入總量有限的條件下，應(yīng)適當(dāng)減少高端供給，大力增加低端供給，政府的重點在于保證全社會的普遍國民待遇和基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療高端市場可以讓位于民辦醫(yī)院包括營利性醫(yī)院。

六非營利化與市場化也無矛盾

非營利組織仍然可以而且必要面對市場選擇。非營利化是從主體內(nèi)部構(gòu)造的角度來說的，市場化是從主體外部關(guān)系的角度來說的。諸如醫(yī)院與藥品、器械供應(yīng)商的關(guān)系當(dāng)是毫無疑問的市場關(guān)系。醫(yī)院之于員工的關(guān)系可以通過勞動力市場加以配置，甚至醫(yī)院之于院長的關(guān)系也可以通過職業(yè)經(jīng)理人市場加以配置。非營利醫(yī)院的員工包括醫(yī)生、院長無需是志愿者，完全可以獲取市場化的薪酬，甚至是高薪，這與醫(yī)院本身的非營利性并不沖突。

非營利醫(yī)院之于患者，不同檔次的醫(yī)療服務(wù)，按質(zhì)論價，這也是一種市場化。衣、食、住、行等各個領(lǐng)域，又何嘗不是如此？如果嚴(yán)格按照市場法則，固然是有錢才能看得起病，花更多的錢才能享受更好的醫(yī)療服務(wù)，這似乎不近人情。但是，讓窮人享受與富人同等的醫(yī)療服務(wù)，并不現(xiàn)實；要把這個義務(wù)強加給醫(yī)院，更是匪夷所思。

假如政府要扶助弱勢群體，也應(yīng)更多采取補貼個人的方式而不是補貼醫(yī)院，更不一定要直接舉辦醫(yī)院或者限制指定醫(yī)院。這樣才能增加患者的選擇余地，促進醫(yī)療市場的有序競爭。患者至少要比政府更懂得醫(yī)院的好壞，也更善于結(jié)合自身的經(jīng)濟條件選擇醫(yī)療服務(wù)的功能表。

七非國有化與市場化更無矛盾

非國有化與市場化之間并不存在矛盾，更是顯而易見的。市場是不同主體交易的場所。雖然具體的國有醫(yī)院與各種供應(yīng)商、患者之間可以是市場關(guān)系，國有醫(yī)院彼此之間也可以是市場關(guān)系，但是國有醫(yī)院的后臺老板畢竟是同一個。衛(wèi)生主管部門與國有醫(yī)院之間特殊的「父子關(guān)系」，使得政府難以超然行使公共管理職責(zé)。一個國有主體充斥的市場，也是難以有效發(fā)揮市場功能的。

眾所周知，中國改革自經(jīng)濟體制改革始。關(guān)于經(jīng)濟改革的主線或切入路徑，早在80年代，國內(nèi)就展開了激烈的爭論，并大致可歸結(jié)為兩種對立的觀點，即企業(yè)改革論與市場改革論，分別主張產(chǎn)權(quán)先行和價格先行。雙方在理論界和決策層各有代表，其力量對比因為形勢的變化而互有消長變動不居。當(dāng)然，企業(yè)改革論與市場改革論在二十多年間又各有發(fā)展，兩者雖相持已久，在實踐中卻是相互交織，最后是殊途同歸的。這一邏輯與歷史相結(jié)合的過程別有深意，是非常值得醫(yī)療衛(wèi)生體制改革加以借鑒的。

結(jié) 束 語

本文的觀點是，要市場經(jīng)濟，不要市場社會！或者說，拒絕市場社會，堅持市場經(jīng)濟。市場法則不能突破最基本的社會底線，做到人人有醫(yī)看，哪怕是沒有付費能力。這就需要在政府的主導(dǎo)下建立轉(zhuǎn)移支付的機制。極而言之，甚至可以把現(xiàn)在的那些「好醫(yī)院」通通賣掉，拿錢補貼窮人。事實上今天的那些「國有」大醫(yī)院，窮人是難以問津的。醫(yī)院被人買去，只要有市場，還會是醫(yī)院，不管是改組為營利醫(yī)院抑或非營利醫(yī)院。通過財政上的追加預(yù)算以及國有醫(yī)院存量資產(chǎn)的重組變現(xiàn)，窮人有了看病吃藥的錢，反過來會更進一步發(fā)展這個市場。總之，對于市場社會傾向的矯正和補償則盡可能不要扭曲市場經(jīng)濟本身的固有機制。

注釋

1 e.s.薩瓦斯：《民營化與公私部門的伙伴關(guān)系》，中國人民大學(xué)出版社，2002年，第68、328頁