作者：歐建平， 趙偉娥， 徐艷文， 李潔， 周燦權

【摘要】 【目的】 分析輔助生育治療后多胎妊娠早期經陰道B超引導下選擇性減胎術對妊娠結局的影響，并評價其安全性。【方法】 收集2004年1月1日～2009年1月1日中山大學附屬第一醫院生殖中心經輔助生育治療受孕的多胎妊娠共67例，在妊娠7 ～ 11周期間行陰道B超引導下選擇性減胎術。經減胎處理后，統計其陰道出血率、流產率、早產率、低體質量兒出生率，并與同期100例未經減胎的雙胎者比較，分析其早產率與低體質量兒出生率有無差異。 【結果】 減胎后，14.9%的病人出現陰道出血，1.5%的病人訴腹痛，總流產率為9.0%;67例病人中，已有46例患者獲得分娩，共65個嬰兒。平均出生孕周為37.1 ± 2.5(30 ～ 40.5)周，11例患者孕周小于37周，早產率為23.9%(11/46)，其中，6.5%的患者孕周小于32周;在65個新生兒中，平均出生體質量為2688 ± 651 (1 350 ～ 4 250) g，35.4%(23/65)為低體質量兒(< 2 500 g)，6.2%的新生兒出生體質量小于1 500 g;減胎前胚胎數與減胎后剩余胚胎數明顯影響出生孕周及新生兒體質量;雙胎減為單胎較未減胎的雙胎者比較，妊娠結局明顯改善。【結論】 在B超引導下多胎妊娠早期選擇性減胎術是安全、有效的，可以降低多胎妊娠的并發癥，為母嬰安全提供良好的保證。

【關鍵詞】 輔助生育; 多胎妊娠; 減胎術; 妊娠結局

Abstract： 【Objective】 To evaluate the clinical outcomes and assess the safety of transvaginal ultrasound-guided multifetal pregnancy reduction (MPR) in the first trimester after assisted reproduction. 【Methods】 A total of 67 cases of multiple gestation were collected after in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET)， intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI)， pre-implantation genetic diagnosis (PGD)， and intrauterine insemination (IUI). They received transvaginal ultrasound-guided fetal reduction during 7 ～ 11 weeks in our center from January 2004 to January 2009. The pregnancy outcomes after MPR including the rate of vaginal bleeding， abortion， premature deliveries， and low weight babies were analyzed. 【Results】 There were ten (14.9%) patients complained with vaginal bleeding and one (1.5%) patient complained abdominal pain after MPR. Among 67 cases， 46 women have delivered 65 babies. The total pregnancy loss rate was 9.0% (6/46). 23.9% (11/46) of pregnancies delivered before 37 weeks gestation， including 6.5% delivered before 32 weeks. In 65 infants， The mean birth weight was 2 688 ± 651 (1 350 ～ 4 250) g and 35.4 % (23/65) babies were low weight ( < 2 500 g). The percentage of very low birth weight infants was 6.2% ( < 1 500 g). The premature deliveries rate of pregnancies and the percentage of low weight infants reduced to singleton was significantly lower than those in reduced to twins (P = 0.007 and P < 0.001). And the embryos number before MPR also significantly impacted the pregnancy outcomes. Compared to twin group without reduction， the pregnancy outcomes were better in the single group. 【Conclusion】 MPR seemed to be a relatively safe and efficient method to improve the outcomes of multiple pregnancy after assisted reproduction.

近年來，隨著輔助生殖技術的發展和促排卵藥物的應用，多胎妊娠率逐漸升高，多胎妊娠尤其是3胎以上的多胎妊娠其不良妊娠結局明顯高于單胎妊娠。一般來說，多胎妊娠的風險主要是增加早期流產率，早產率以及低體質量兒出生率[1-2];其產科并發癥較單胎妊娠高3 ～ 7倍，胎兒以及新生兒的發病率與死亡率增加4 ～ 10倍[3]。多數學者主張在孕早期進行胚胎減滅術，他們認為早期經陰道B超胚胎減滅術是安全有效的[4-6]。本文總結我中心采用同一種減胎方法行減胎術后的妊娠結局，選擇流產率，出生孕周以及新生兒出生體質量作為評價妊娠結局的主要指標，并考察減胎前胚胎數與減胎后胚胎數是否影響妊娠結局。與未行減胎的雙胎組對比，全面評估其安全性。同時分析了雙胎減為單胎者的妊娠結局，評價其臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2004年1月至2009年1月，中山附一院生殖中心67例多胎妊娠行選擇性胚胎減滅術。年齡24 ～ 37歲，平均年齡(32 ± 3.2)歲;不孕時間1 ～ 10 年;減胎時間為孕7周 ～ 11周;其中雙胎妊娠25例，3胎妊娠38例，4胎妊娠4例。妊娠獲得方式：48例體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET)、14例單精子卵胞漿內注射(intra-cytoplasmic sperm injection， ICSI)、 2例植入前遺傳學診斷(pre-implantation genetic diagnosis， PGD)、 3例宮腔內人工受精(intrauterine insemination， IUI)。隨機抽取100例同期在本中心通過輔助生殖技術獲得妊娠的未行減胎術的雙胎為對照組，比較其妊娠結局。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

所有患者術前化驗血常規、白帶常規、凝血功能，血?茁-HCG和AFP。術前當日用聚胺爾碘溶液消毒外陰和陰道，術前、術后用頭孢類抗菌素1 g靜脈推注，每天1次，共3 d，黃體酮40 mg，肌肉注射，每天1次。并向患者及家屬交待多胎妊娠的危險性、產科結局、早產并發癥和風險及減胎的注意事項以及風險，簽署知情同意書。

1.2.2 手術過程

患者排空膀胱，取膀胱截石位，用碘伏消毒外陰、陰道，在陰道B超引導下(ALOKA機SSD3500SV型號)，先探測宮腔內各胚胎的大小和位置，使用COOK16G穿刺針，選擇方式為距穿刺部位最近，或有單卵雙胎者減掉單卵雙胎。將引導線對準要穿刺胚胎的胎心搏動區，穿刺針穿刺進入后，負壓抽吸(壓力為400 ～ 600 mmHg)，抽吸出少許胚芽組織，B超監測至胎心管搏動消失，停留30 s，拔出穿刺針;對胚胎較大(8 ～ 9周)者，在心搏區注入100 g/L KCl 0.5 ～ 2 mL。

1.2.3 術后隨訪

術后第2天，復查B超，觀察被減滅的胚胎有無恢復心跳，若仍有心跳則行第二次減胎;第八天再次復查B超。對病人進行隨訪，觀察患者陰道流血、腹痛及剩余胚胎發育情況，最終妊娠結局等。并與本中心隨機抽取的100例雙胎妊娠未行減胎者比較其早產率與低體質量兒出生率。

1.3 數據處理

數據處理采用SPSS 17.0統計軟件，均數的比較采用獨立樣本的t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，對于例數小于5的采用Fisher精確概率法，以P < 0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術操作

67 例患者共減胎70次，其中3例患者減胎后第2天復查B超見仍有胎心，再次行減胎，一次減胎成功率達95.5%。共減胎80個，34例減為1胎，占50.75%，25例由雙胎減為單胎，9例為3胎減為單胎;33例減為雙胎，占49.25%，29例為3胎減為雙胎，4例由4胎減為雙胎。3例病人在減胎后1周左右(孕8+周)出現自然減胎，自然減胎率為4.5%(3/67)。

2.2 并發癥及妊娠結局

10例仍在繼續妊娠中，均已處于孕中期，5例后期失訪。在67例減胎患者中，10例出現陰道流血，為14.9%(10/67); 1例患者訴腹痛，占1.5%(1/67)。3例患者發生早期流產，3例患者發生晚期流產，胎兒均丟失，總流產率為9.0%(6/67)。已有46例患者分娩，共獲得嬰兒65個，其中單胎27例，雙胎19例;平均出生孕周為37.1 ± 2.5(30 ～40.5)周，11例患者孕周小于37周，早產率為23.9%(11/46);嬰兒平均出生體質量為2 688 ± 651(1 350 ～ 4 250)g，體質量小于2 500 g嬰兒23個，低體質量兒出生率為35.4 %(23/65)(表1)。有2例患者在10周時減胎，分別早產一低體質量兒及兩個低體質量兒，1例患者孕11周時減胎，足月產兩個胎兒，體質量均為2.5 kg。與對照組比較，由雙胎減為單胎者早產率明顯下降(P = 0.003)，而低體質量兒出生率也明顯低于后者(P < 0.001);三胎減為雙胎者其早產率與低體質量兒出生率與對照組比較，無統計學差異(P為0.794與0.448;表2)。

2.3 妊娠結局的影響因素

不同年齡組孕婦其孕周與新生兒體質量無統計學差異(P = 0.49和0.257);減胎前不同的胎兒數目其出生孕周與新生兒體質量間存在統計學差異(P = 0.032和P < 0.001);減為單胎者其出生孕周較減為雙胎者比較顯著增加(37.9 ± 2.4周 vs. 35.9 ± 2.2周， P = 0.007)，而新生兒體質量高于后者(3 177 ± 563 g vs. 2 341 ± 419 g， P < 0.001)，差異均有統計學意義(表3)。

3 討 論

自20世紀80年代胚胎減滅術發展以來，世界各國對其進行了廣泛的研究。國內莊廣倫等人也于1994年首次報道了2例減胎術后并獲得活產兒的病例[7]。20多年來，多胎妊娠減胎術得到廣泛的應用與發展，由早期的經腹到現在的經陰道，早期的機械減滅術到現在廣泛應用的負壓抽吸術。由于經腹減胎術與機械減滅術操作復雜且流產率較高，已被經陰道減胎術取代。有研究報道早期經陰道的胚胎減滅術能改善妊娠結局，包括降低多胎妊娠的流產率，增加孕周與出生體質量[8-9]。也有研究報道，多胎減為雙胎組與未減胎雙胎組比較，其早產率與低體質量兒出生率有輕微的升高，應當通過減少胚胎移植數目來降低多胎發生[10]。

3.1 減胎術的安全性和有效性

在該研究中，67例患者僅有3例第2天復查B超仍見到胎心需行第2次減胎，只占4.5%，減胎的效率高;3例出現早期流產，3例晚期流產，總流產率為9.0%，比Stone[11]報道的稍高(9.0% vs. 5.9%);盡管在減胎術后部分患者出現陰道流血等癥狀，但這并不增加流產率和早產率。由此可見，妊娠早期選擇性減胎術是一種安全可靠的技術。

3.2 減胎的時間

目前，認為減胎的最佳時間為8 ～ 11周，雖然在妊娠小于7周時行減胎術胚胎組織吸收快，對母體影響小，但會增加操作本身的難度，可能會增加流產率，而且部分胚胎在妊娠早期出現自然減胎的可能，在本研究中，67例病人中有3例(4.5%)病人在減胎后1周左右(孕8周)出現自然減胎;但孕周過大特別是大于11周后行減胎術容易出現胚胎組織吸收不全等，加大手術的操作難度。在本研究中，有3例患者減胎時間為10 ～ 11周，均獲得分娩，但由于樣本量較少，不能認為這一減胎時間其妊娠結局優于其他時間減胎者。

3.3 減胎術能改善多胎妊娠的結局

據文獻報導，三胎妊娠的早產率到達87.5% ～ 91.6%，Boulot等[12]人報導，三胎妊娠減胎后能延長孕周2.5周，而早產給新生兒帶來許多嚴重的并發癥。減胎術后能明顯減低早產的發生率，本研究數據表明，減胎術后總的早產率為23.91%，且單胎的孕周要高于雙胎者。目前，胚胎減滅術多為三胎以上妊娠減為雙胎，而雙胎行減滅術的報道較少，本研究25例為雙胎減為單胎，其妊娠結局優于3胎與4胎減為雙胎或單胎者，與同期未行減胎的雙胎妊娠相比較，減為單胎者其早產率與低體質量兒出生率也明顯下降。我們認為雙胎妊娠減為單胎能改善妊娠結局，由于雙胎妊娠其產科風險明顯增加，因此，對雙胎妊娠者建議早期行選擇性胚胎減滅術，有利于改善妊娠結局。三胎減為雙胎者與雙胎妊娠者比較，其早產率與低體質量兒出生率沒有增加。故認為，妊娠早期的選擇性減胎能降低早產率與低體質量兒出生率，明顯改善妊娠結局。

盡管陰道B超引導下的選擇性減胎是安全和有效的，且能明顯改善多胎妊娠結局，但仍存在一定的風險，個別患者一次減胎未成功需再次減胎，這給患者帶來較大的身體與心理上的傷害，因此只能作為一種補救性措施。目前，應當通過減少胚胎移植數目，改善子宮內膜容受性，以及囊胚培養，提高胚胎植入率降低多胎妊娠的發生[13]。