1《內經》的診療模式

1.1診療模式和主體診療模式

所謂診療模式，是對一種醫學在診斷和治療中主導思想的高度概括，是用精煉的語言對該醫學臨床思路的扼要表述，并能反映出其學術特色。自古以來，關于中醫學的診療模式存在多種說法，如治病求本、辨病治療、辨證論治、察質論治及對癥治療等。在諸診療模式中，最重要最常用，且在很大程度上能主導或涵括其它診療模式者，稱為主體診療模式。

診療模式不同于醫學模式，后者是指一種醫學認識和處理疾病的基本觀點或出發點，比較抽象和理性，如“生物 . 心理 . 社會”，被認為是現代醫學模式，而前者則是對一種醫學的診療規律和臨床思路的集中表述，比較具體和實際，如前述的“辨病治療”之類。

1.2審機定治是《內經》的主體診療模式

《內經》為中醫學理論體系奠定了堅實的基礎，其診療模式當然也不例外。在《內經》中論述過的眾多診療原則中，最強調者莫過于“治病必求于本”（《素問 . 陰陽應象大論》）。這里，“治”兼診斷和治療二義，“本”指疾病的本質、根源，此處具體指陰陽失調的病機。而《素問 . 至真要大論》在論及診治有假象的病例時指出：“必伏其所主而先其所因。”告誡不要被疾病的假象所迷惑，應首先識別其真正的病因病機，然后針對病機而治。該篇還以“有病熱者寒之而熱，有病寒者熱之而寒”為例，說明若只看到疾病表面的熱、寒現象，抓不住其陰虛、陽虛的內在本質，必然誤治。正是基于審察病機便是“求”病之“本”這一認識，該篇才反復強調“審察病機，無失氣宜”，“謹守病機，各司其屬。”對此，元代名醫朱震亨曾斷言：“考之《內經》曰‘治病必求其本’，《本草》曰‘欲療病者，先察病機’，此審病機之意也。”“此求其病機之說，與夫求其本，其理一也。”［1］ 對于中醫學來說，病機就是對疾病本質的高度概括。而“審察病機”，則是透過疾病的現象——癥狀、體征等，去探求疾病的本質——病機。可見，《內經》治病求本的診療思想可用“審機定治”一詞簡明地表述之。

由《內經》奠基的中醫臨床工作可分為五個環節或步驟，即四診、辨證、識機、立法和處方。在中醫的診斷過程中，四診是為辨證收集必要的臨床信息（即以癥狀、體征為主的證候），辨證則是運用中醫理論對證候進行思維加工，最后識別病機及病名。而在中醫的診斷結論中，病機為主體，病名是次要的。因為確立治療法則的主要依據是病機而不是病名，因而識機便成了辨證的目的和歸宿。《內經》雖無“辨證”一詞，但審察病機（審機）以辨析證候為基本手段，“審機”實已概括了辨證和識機的內涵。中醫臨證時確定治療法則的要素雖多，但首要的、根本的依據卻是從診斷中獲得的病機結論，而處方只不過是落實治則的具體方法和措施。由此觀之，中醫的診斷主要是對病機的求本診斷，中醫的治療首先是針對病機的求本治療。而“審機定治”一詞則切中肯綮地勾畫出了中醫學基本診療規律和臨床思路要領。為此，明代大醫張介賓極力推崇《內經》所述的“病機十九條”：“此正先圣心傳，精妙所在，最為吃緊綱領……夫病機為入門之道，為跬步之法。”［2］《靈樞 . 本神》強調：“五臟不安，必審五臟之病形，以知其氣之虛實，謹而調之也。”所謂審“病形”、知“虛實”，就是辨證識機，簡稱“審機”；“謹而調之”，是謂針對五臟的虛實病機，分別采取相應的補瀉調治法則。這是《內經》重視并闡述“審機定治”診療模式的一個例證。

《內經》也論及其它診療模式。例如，《靈樞 . 癰疽》用“菱翹飲”治療“敗疵”，屬一病一方，乃“辨病治療”之例；而《靈樞 . 根結》所謂“刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因氣剽悍滑疾也，”則是“察質（體質類型）論治”之例。然而，這兩種診療模式在《內經》中僅處于次要地位，并在一定程度上從屬于“審機定治”。可以斷言， 把 “審機定治” 看成是《內經》倡導的主體診療模式是毋庸置疑的。

2“審機定治”對中醫學的深遠影響

2.1建立了中醫學診治疾病的主導思想

由于《內經》提出并倡導的治病 求本——“審機定治”診療模式，概括了中醫臨床思路的要領，揭示了中醫學的基本診療規律，能夠有效地指導臨床實踐。兩千年來已被歷代醫家奉為圭臬，成為中醫診治疾病的指導思想和首要原則，即中醫學的主體診療模式。試舉數例為證。東漢醫圣張機在《傷寒雜病論 . 自序》中說：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。”這里“見病知源”就是辨證識機之意。《傷寒論》126 條：“傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也。當下之，不可余藥，宜抵當丸。”前四句屬辨證，“有血（瘀血）”為識機，“下之”謂立法，“抵當丸”是處方。全條證、機、法、方一氣呵成，充分體現了審機定治的經旨。 唐代大醫孫思邈指出：“夫欲理病，先察其病源，候其病機。”［3］ 強調察候病機是醫者臨證治病的首務。 金代名醫劉完素亦說：“故察病機之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。故治病不求其本，無以去深藏之大患。”［4］ 突出了審機和施治之間的因果聯系。 明代宿醫周子干認為：“見病醫病，醫家大忌，……若見一證即醫一證，必然有失；唯見一證而能求其證之所以然，則本可識矣。”［5］ 從正反兩方面闡述了“求其證之所以然”，即審機的極端重要性。 當代已故名醫岳美中也指出：“見癥狀要進一步追求疾病的本質，不可僅僅停留在寒熱虛實的表面上，……務期細密，才能絲絲入扣，恰合病機。”［6］ 要求醫生審察病機必須細致、準確，使之同實際病情完全一致，才能獲得滿意的療效。

2.2奠定了中醫學的主要學術特點和優勢

人們談論得很多的中醫學特點是“同病異治”和“異病同治”。然而這正是由審機定治的診療原則所決定的。因為同病之所以異治，是因其病機不同，異病之所以同治，是因其病機相同。整體失衡的疾病觀和整體調節的治療觀是中醫學的另一特點和優勢。所謂“整體失衡”，是說人之患病，乃一定病因作用下人體內部及體內外的平衡協調狀態遭到破壞，即整體失衡或曰“陰陽失調”的結果。具體可表現為寒熱盛衰、邪正虛實、氣血津液失常等多種類型，而這些都屬于病機的范疇。因此，弄清某一患者現階段整體失衡的具體內容，就是識別其當前的病機。所謂“整體調節”，就是針對患者的具體病機結論，施以或補或瀉，或溫或清，或固或通等適宜的治療法則及相應方藥，使患者機體達到新的整體平衡協調，從而恢復健康。可見，中醫學整體觀念在臨床上的落實，亦依賴于審機定治這一診療模式的貫徹。

人、病兼治而以治人為本是中醫學的又一特色和優勢，主要體現在兩方面。其一，中醫不僅辨病治病（包括中醫和西醫的病種、病名），更要知人治人。每種疾病雖有自己特定的臨床表現、病程經過及診療規律，然而醫生臨床上面對的并非抽象或概念的疾病，而是某一患病的個人。每個患者都是具有精、氣、神而能自主活動的生物體，因而病人遠比疾病復雜而多變。所以治人重于、難于治病。《素問 . 疏五過論》之“從容人事，以明經道”和《靈樞 . 師傳》的“便病人”就寓此意。“治人”的重點又在調神。如《素問 . 湯液醪醴論》告誡：“精神不進，志意不治，故病不可愈。”由于病人精、氣、神的狀態及變化均可集中反映在經診斷得出的病機結論中，審機定治實為人、病兼治的重要途徑和良好形式。其二，治人為本的核心是“因人制宜”的治則，它要求治療時應充分考慮到病人的年齡、性別、體質類型、職業、愛好、飲食及生活習慣等對病情的影響，而這些影響也程度不等地蘊涵其病機結論之中。例如，幼兒易虛易實，老人氣血虛弱滯澀，婦女有余于血而不足于氣，體質類型不同者對病邪的易感性和對病性的趨同性亦不同等，這些病理因素全都以一定的形式參與了病機的形成。可以斷言，審機定治是構建中醫學治人為本特色思想必不可少的基石。

2.3為中醫學理論的規范化創造了條件

鑒于中醫學的流傳和教育長期沿襲私相授受的方式，中醫理論中不少術語、概念的解釋和使用存在著混亂和分歧，這對中醫學的現代化發展及走向世界極為不利。而審機定治的診療模式可為澄清其中一些重要的詞語作出貢獻。例如，中醫常用的“證”或“證候”，即《內經》所說的“病形”、“病狀”，皆指疾病的現象，乃中醫診斷的憑證。而治病求本的“本”——病機，才是疾病的本質。因此，有些教科書把“證”釋為綜合病邪、病性、病位等要素的“病理概括”，實即與病機概念等同，這顯然混淆了疾病的現象和本質，是不可取的。又如，所謂“辨證論（施）治” 被視為中醫學的基本規律和特點而風行一時，然而如前所述，在中醫臨床過程中，辨證是為識機服務的，病機才是中醫診斷的主體和中醫治療的首要依據。而“辨證論治”一詞中缺乏關鍵詞“病機”，則診斷既落不到實處，治療又失去了依據，中醫學的基本規律和臨床思路便表達不出來。因此，它的文字構成同它所欲表達的內容差距較大，而“審機定治”卻能勝任這一任務。

2.4為中醫學的現代化發展提示了方向

中醫學的歷史和現狀業已證明，審機定治作為中醫學的主體診療模式，是推動中醫學不斷進步和發展的強大動力，病機學已成為中醫學理論體系中當之無愧的核心。［7］ 目前，中醫學正處于現代化及國際化的“前夜”，其發展的突破口便成為中醫學界與中西醫結合學界關注的焦點。中醫學術發展史表明，歷代名醫成就的取得，各種學術流派的形成，無不來自新的病機觀點的創立或原有病機觀點的深化。考察中醫臨床、教學、科研的現狀就會看到，病機研究進展緩慢和病機理論的滯后，已成為制約上述諸領域迅速發展的“瓶頸”。用現代科技手段研究中醫學的有識之士大多認為，中醫學的現代研究應從“證”的實質著手，而這里所謂的“證”是指由某一病機引起并以其命名的證型（證候類型）。如“脾虛證”就是由“脾虛”病機引起的證型，換言之，食少、納呆、腹脹、泄瀉、身倦乏力等一組證候僅是“脾虛證（型）”的外在表現，而“脾虛”這一病機才是其內在實質。因此，從證的實質著手意味著重點研究各種病機的形成、變化機制及其物質基礎等。總之，抓住病機研究這個突破口，就能帶動整個中醫藥事業全面、深入的發展。

參考文獻

1朱震亨. 丹溪心法. 上海：上海科學技術出版社，1959.9～12

2張介賓. 類經. 北京：人民衛生出版社，1964.369

3孫思邈. 備急千金要方. 北京：人民衛生出版社影印本，1955.3

4劉完素. 素問病機氣宜保命集. 見：金元四大醫學家名著集成. 北京：中國中醫藥出版社，1995.116

5周子干. 慎齋遺書. 南京：江蘇科學技術出版社，1987.35～36

6中國中醫研究院主編. 岳美中論醫集. 北京：人民衛生出版社，1978.24

7成肇智，李咸榮. 病機學是中醫學理論體系的核心. 中國醫藥學報，1994，9 (5)：5～8